呼吸内科2016.04护理查房.ppt

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1、呼吸内科2016.04护理查房病例资料：2016年4月19日查房时间：2016年4月21日主要内容病情介绍体格检查护理问题、目标、措施护理难点讨论一、病情介绍呼吸内科2016-04-21病例基本情况患者：廖文波男性，70岁，已婚汉族，务农，文盲，宗教信仰无病史陈述人：患者儿子、女儿入院日期：2017年3月18日入院诊断1.肺部感染2.慢性阻塞性肺病急性加重3.禽流感既往史既往史否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药物过敏史、食物过敏史婚育史已婚已育，爱人及一子一女身体健康家族史否认与患者类似病史。家族三代直系亲属否认家族遗

2、传性病史现病史因发热1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达39.6℃，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。。现病史入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目5.67*10^9/L，血红蛋白133g/L，红细胞压积0.38↓，

3、血小板数目70*10^9/L↓，中性粒细胞比率83.40%↑，淋巴细胞比率11.80%↓；肾功能：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院当天采样咽拭子送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。病情简介3.20日接市疾控中心报告：患者H7N9初筛阳性。胸部CT提示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加重，收入我科ICU入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93

4、%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，FiO245%，氧饱和度维持在95%以上继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。治疗3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/50-60mmHg；3月23日起每天行俯卧位通气。

5、3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。治疗3月31日间歇脱呼吸机，4月1日完全脱呼吸机，4月2日拔除气管插管，4月4日转传染科继续治疗。评估患者自理能力10分跌倒坠床3分压疮难免评分10分导管风险评估7分三、护理问题、目标、措施护理评估系统评估内容存在问题呼吸系统有创呼吸机辅助通气SPO2在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90%两肺呼吸音低胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿黄绿色色粘痰不能自行咳出气体交换受损：与缺氧及

6、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降有关消化系统腹平软，无压痛反跳痛体型消瘦，三头肌无皮下脂肪鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶匀浆膳一日三次营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关神经系统神志清楚护理评估系统评估内容存在问题皮肤Braden评分10分。全身皮肤稍干燥全身皮肤完好皮肤完整性受损运动与休息卧床，定时予翻身全身无力俯卧位通气每日达4小时以上活动无耐力心理能正确面对疾病积极配合诊治情感上家属能给予关心和支持社会全家人共同参与护理过程，主动向医生护士了解病情，耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者家庭经济状况差患者存在的主

7、要护理问题气体交换受损：与肺组织有效换气面积减少有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、机体消耗增加有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，长时间俯卧位通气有关。活动无耐力：与长期卧床有关气体交换受损目标：十天后患者可拔除气管插管无创呼吸机辅助呼吸，鼓励咳嗽、深呼吸促进肺复张。维持SPO2在90%以上，如有下降及时查找原因表现：人机协调及胸片显示白肺遵医嘱予解痉平喘、抗感染药物，并观察用药反应。病情观察：观察患者痰液的颜色，量，性状进行俯卧位通气，每日至少持续4小时确认目标、护理措施、效果评价效果：患者于4月2日拔除气管插管参

8、考文献：低于机体需要量目标：患者体重无