附睾血肿病历模板.doc

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1、患者李明，男性，27岁，汉族，已婚，农民，主因：右侧睾丸肿胀疼痛1周，加重3天。于2017-12-1509:49以“睾丸血肿（右侧）”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前无明显诱因出现右侧睾丸肿胀疼痛，尤其在活动、劳累后疼痛加重，同时伴有阴囊部牵涉痛，自行口服阿莫西林胶囊、毛巾热敷、在家休息后症状未见明显缓解，为进一步诊断治疗，患者今日来我院住院治疗，门诊查双侧睾丸彩超示：右侧睾丸血肿。症状见：右侧附睾肿胀，有淤青，为系统治疗，遂以“睾丸血肿”收住入院。患者自发病以来，精神欠佳，无头晕及头痛、无胸闷及心慌、偶有咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，大小便正常，睡眠欠佳，饮食欠佳。2.查

2、体：T:36.5℃P:60次/分R：16次BP:110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形

3、，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。右侧附睾肿胀，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。3.专科情况：T:36.5℃P:60次/分R：16次BP:110/70m

4、mHg，心肺腹（-），右侧附睾肿胀，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞9.10*10*9/L，淋巴细胞比率64.0%，中性细胞比率31.0%，红细胞6.53*12/L，血红蛋白204.0g/L,血小板计数248*10*9/L.2.尿常规示：Vc+1。3.心电图示：窦性心律56次/分，大致正常心电图。4.睾丸彩超：右侧睾丸血肿。二、拟诊讨论：1.初步诊断：睾丸血肿（右侧）2.诊断依据：(1)患者李明，男性，27岁，汉族，已婚，农民，主因：右侧睾丸肿胀疼痛1周，加重3天。于2017-12-1509:49以“睾丸血肿（右侧）”收住入院。(2)体查：T:36.

5、5℃P:60次/分R：16次BP:110/70mmHg，心肺腹（-），右侧附睾肿胀，有淤青。生理反射存在，病理征未引出。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞9.10*10*9/L，淋巴细胞比率64.0%，中性细胞比率31.0%，红细胞6.53*12/L，血红蛋白204.0g/L,血小板计数248*10*9/L.2.尿常规示：Vc+1。3.心电图示：窦性心律56次/分，大致正常心电图。4.睾丸彩超：右侧睾丸血肿。3.鉴别诊断：（1）睾丸腱鞘积液：体格检查肿块有囊性感质韧有弹性，透光试验（+），必要时CT给予鉴别诊断。（2）急性附睾炎:病人一般有恶寒及发热症状，局部疼痛较重，并累及输精管，常

6、伴有白细胞增高。三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血常规，尿常规。(2)心电图。(3)睾丸彩超。2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断。(2)给予活血止痛、抗炎、改善局部血液循环对症治疗。(3)请上级医师查房，指导治疗。