ACS诊治流程.ppt

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1、ACS诊治流程刘莉2014.03.13ACS定义急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS占冠心病总数30-40%动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓ACS分类演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q波/非Q波90年代中期ST抬高/非ST抬高临床表现为持续性心前区不适超过20分钟;通常为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部突发情况因人而异,但是可继发于UA/NSTEMI由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏

2、透壁损害，与心电图显示异常Q波相关STEMI介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型,迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞胸痛症状:静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久由发展中的血栓造成.可能有心肌细胞死亡–但通常不是透壁的，因此不产生异常Q波（Q波心梗）由于患者有发生透壁心梗和死亡的极高危险，故被视为一种紧急情况NST-ACS心电图表现:STEMI与NST-ACS病理生理学:STEMI与NSTEMISTEMI与NSTEMI的比较较高较低较低较高纤维蛋白更多血小板更多较大较小较慢较快血流重建

3、坏死面积血小板水平与纤维蛋白再梗死与心绞痛的重复发生率30天的死亡率ACS的处理流程第一步:首诊评估第二步:确定诊断和危险评价1.确定诊断2.危险评估第三步：有创策略1.保守治疗2.紧急有创治疗策略3.早期有创治疗策略第四步：血运重建方式第五步：出院和出院后的处理第一步:首诊评估胸痛（性质、时间、缓解方式）ECG心肌损伤标志物危险因素第二步:确定诊断和危险评价1.确定诊断2.危险评估TNTNSTE-ACS危险分层心肌损伤标志物临床应用回顾：20世纪80年代末—cTn开始步入临床2000年—ESC和ACC联合提出重新定义

4、AMI,cTn为AMI诊断重要条件之一。2000年—ESC和ACC联合提出重新定义AMI,cTn为AMI诊断重要条件之一。2007年—cTn诊断心肌损伤得到全球专家广泛认可2011年—ESC指南首次推荐cTn-hs对NSTE-ACS进行快速诊断（Ⅰ类，B）肌钙蛋白T与肌钙蛋白Ihs-cTn定义hs-cTn定义尚不十分明确，有专家认为能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn，同时第99百分位值的检测不精密度的CV≤10%才是hs-cTncTn临床判断值取表面健康人群参考范围上限的第99百分位值，理论上就有1%表面健康人高

5、于这一数值cTn的临床判断值WHO的AMI诊断值：100pg/ml(ng/L)第99百分位AMI诊断值：14pg/ml(ng/L)最低检测域值：3pg/ml(ng/L)检测结果：hs-cTn≥14pg/ml特别是14pg/ml≤hs-cTn＜100pg/ml如何解读TNT结果检测结果：hs-cTn＜14pg/mlhs-cTn基线改变的意义NSTE-ACS患者为什么要进行风险分层评估？NSTE-ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，E

6、CG正常或异常）的准确性不够危险分层有助正确选择早期治疗策略(介入或药物）GRACE危险评分对ACS住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力.第三步：有创策略1.保守治疗2.紧急有创治疗策略3.早期有创治疗策略危险因素TNTST-TDM肾功不全左心功能减低既往MI或CABGGRACE＞109第四步：血运重建方式溶栓PCICABGACS策略比技术更重要——该不该做?何时?怎样做?NSTE-ACS:强调危险分层，决定治疗策略；STE-AMI:强调急诊介入治疗。治疗策略的选择应依据指南同时，还要考虑术者技术能力及患者全身

7、综合情况及意愿第五步：出院和出院后的处理二级预防A抗血小板、抗心绞痛、ACEIBβ-受体阻滞剂、抗心律失常、减轻心脏负荷、控制血压C调脂、戒烟D饮食、DME健康教育、运动