《acs的规范化诊治》ppt课件

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1、ACS的规范化诊治无为县医院內五科邢安ACS的定义急性冠脉综合征（ACS）是一组代表冠状动病变不稳定的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成，从而导致的心肌急性或亚急性缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。疑似ACS的诊断程序1.确定症状是心绞痛典型心绞痛具备以下三项特点（1）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性；（2）劳力或情绪激动可诱发症状；（3）休息或硝酸甘油可缓解症

2、状。非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中的两项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。疑似ACS的诊断程序2.迅速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高，在肢体导联≥0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV即可明确诊断，新发左束枝传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低＞0.1mV，或在R波为主的导联出现T波倒置，均高度提示ACS的诊断，ST段改变的诊断特异性更高些。心肌酶的意义项目肌红蛋白cTnTc

3、TnICKCK-MBAST出现时间(h)1-22-42-463-46-12100%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410-242410-2424-48持续时间(d)0.5-15-105-143-42-43-5CK和CK-MB作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍缺血性胸痛临床可能转归缺血性胸痛非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛Q波MI非Q波MI心肌酶阳性+++++缺血性胸痛治疗方案的选择.缺血性胸痛的患者评价初始18导心电图ST抬高或新发LBBB正常或非特异心电图心电图

4、高度怀疑缺血ST压低T波倒置入院开始抗缺血治疗评价溶栓的禁忌症目标：30分钟内溶栓或90分钟内急诊PTCA心肌酶测定，考虑UCG有无缺血/梗死证据有无若出现ST段抬高，开始再灌注治疗观察12-24h,出院入院时常规检查血脂血糖凝血时间电解质ACS危险分层TIMI危险因素分层1.年龄≥65岁2.有3个或以上的冠心病危险因素3.已知的冠心病4.过去7天已用过阿司匹林5.近期内特别是24h内有严重心绞痛发作6.ST段压低≥0.5mV7.心肌酶或肌钙蛋白升高ACS危险分层欧洲心脏协会危险分层1.早期风险，即血栓风险的判断反复胸痛；S

5、T段压低；ST动态变化；肌钙蛋白升高；冠脉造影显示有血栓。2.长期疾病本身风险的判断（1）临床指标：年龄；MI史；CABG史；糖尿病；心力衰竭；高血压。（2）生化指标：肾功能不全；C反应蛋白升高；纤维蛋白原水平升高；IL-6升高。（3）血管造影：左室功能不全；冠状动脉病变的程度如何判定患者的发病时间计算发病时间不能从一开始就算，应该从持续心前区不适开始算。只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死的急性状态，ST仍持续抬高，仍可以采用溶栓等再灌注治疗。STEMI再灌注方法选择STEMI发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效

6、果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟，可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过60分钟，可以选择溶栓治疗。溶栓治疗的禁忌症两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160/100mmHg者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。有脑出血或蛛网膜下腔出血史，

7、＞6h至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。有出血性视网膜病史。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。一.即刻口服水溶性阿司匹林0.3g嚼服，以后每日0.3g，持续3-5天改服50-150mg,出院后长期服用。二.静脉用药种类及方法1.尿激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内滴入。2链激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分钟内滴入。3.重组组

8、织型纤溶酶激活剂(rt-PA)国际用法：15mg静脉推注，0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注，随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量≤100mg。国内小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每