健康状况确认书范文.doc

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1、健康状况确认书范文　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　　　　致xxxxxx有限公司：　　　　　　　　本人,身份证号码：,住所地为**省.本人应聘贵公司（岗位）。为顺利完成工作，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：　　　　　　　　一、贵公司在与本人订立合同之前，已经就该工作岗位等岗位职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。　　　　　　　　二、本人确认：本人的身体健康状态适合该工作岗位要求，并能够顺利完成职责内的各项工作。　　　　　　　　三、目前，本人的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的

2、病情并在后面的横线上记录病情的详细名称，如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）　　　　　　　　1、心脑血管疾病2、呼吸系统疾病　　　　　　　　3、消化系统疾病4、糖尿病　　　　　　　　5、其它疾病　　　　　　　　四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要求，本人确认，本人□无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前病情稳定,完全能够胜任该工作；本人承诺，本人自行承担工作期间因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。　　　　　　　　五、本确认书是本人所作出的真实的意思表

3、示，具有法律效力。　　　　　　　　确认人（签字）：　　　　　　　　20年月日　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　　　　致xxxxxxxx有限公司：　　　　　　　　入职贵公司（岗位），此人系本人的.其已经签认《健康状况确认书》（编号：）。本人就其身体状况等相关事宜确认并承诺如下：　　　　　　　　一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。并证明其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰当。　　　　　　　　二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外，本人愿承担由此发生的全部费用。并保证，本人及其他近亲属不会就此要求贵公司承

4、担任何责任。　　　　　　　　三、本人基本情况：　　　　　　　　姓名：入职者的关系：　　　　　　　　本人身份证号码：　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　联系地址：　　　　　　　　本人住所：　　　　　　　　承诺人：　　　　内容仅供参考