健康状况确认书.doc

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1、健康状况确认书（70岁以上老年游客报名参加出境旅游时填写，作为《旅游合同》的附件）游客姓名：身份证号：游客姓名：身份证号：游客姓名：身份证号：游客姓名：身份证号：应急联系方式（能随时联系到的亲属）：姓名：联系电话：地址：旅行社告知事项为了确保老年游客能愉快地完成旅行，我们提示如下：一、由于此次旅游系长距离、长时间旅行，途中的时间较长，参观游览中较辛苦，请权衡自己的健康状况是否适应本次旅行。二、行动不便或生活不能自理者，不宜参加本次旅行。三、患有严重疾病（包括：心脑血管疾病、循环系统疾病、精神疾病以及在旅行途中容易复发、可能威胁生命安全的慢性疾病等）者，不宜参加本次旅行。客人

2、承诺事项：本人已仔细阅读上述“旅行社上述告知事项”，确认个人健康状况并无不适合本次旅行之事项。旅客签名：家属签名：*如因客人自身身体原因，导致的一切后果及产生的一切费用，由客人自行承担，与旅行社无关！！！签署日期：年月日