内科出院记录模板.doc

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1、千阳县中医医院出院记录姓名罗人物性别女年龄58岁住院号11297入院日期2011年12月14日出院日期2011年12月28日共住院14日入院时情况：以“间断心悸、气短2年，加重4天”之主诉入院。查体：Bp130/80mmHg。颈软，颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心律失常心房颤动心功能Ш级客观评定

2、D2.高血压病2级极高危组3.慢性胃炎入院后的治疗及检查情况：入院后查胸片示：心影增大，肺淤血。血、尿常规：大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声：肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声：1.左房、左室大，主动脉硬化，室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集，预防血栓栓塞，及强心、扩管、利尿，改善微循环治疗。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心律失常心房颤动心功能Ш级客观评定D2.高血压病2级极高危组3.慢性胃炎出院时情况及医嘱：患者精神可，活动后无心慌、

3、气短，无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳，临床症状缓解，请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适，及时就诊。医师签名：千阳县中医医院出院记录