外科出院记录模板

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1、江阳区南城凤凰山社区卫生服务站泸州江阳区酒城全科医院科别外科姓名毛玉平床号2床住院号8519出院记录姓名：毛玉平性别：男年龄：49岁职业：居民入院日期：2014-07-27 出院日期：2014-09-26共住院：61天入院时情况：患者因“肛周红肿、疼痛、流脓12天”入院，入院时TT：36.6　　P：70次/分　　R：20次/分　　BP：100/60mmHg，急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤温湿度适中，无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及杵状指趾。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹（—）。查：肛门右侧臀部弥漫性肿大，9点位距肛

2、缘约5cm有一小口，有脓液溢出。辅助检查：血常规：WBC：11.7×109/L，GR%：81.4%，LY:36.4%，随机血糖：5.4mmol/L，BT:1min，CT:2min。入院诊断：1、肛周脓肿；2、肛瘘住院后治疗情况：入院后经检查明确诊断后于2014年07月27日11:00在骶管麻醉下行第一次肛周脓肿切开引流术，肛瘘切开引流术，肛门皮下注射美兰神经阻滞术，于2014年09月01日10:20再次在骶管麻醉下行第二次肛周脓肿切开引流术，肛瘘切开引流术，肛门皮下注射美兰神经阻滞术术后给予抗炎、止血、换药等对症支持治疗。出院情况：经治疗后，患者出院时一般情况可，

3、神清，精神可，饮食睡眠可，大便通畅，小便正常。便后出血、疼痛症状已消失。查：伤口敷料干燥，伤口稍肿胀，无出血及脓性分泌物，余无特殊不适，经请示上级医师后同意于今日治愈出院。出院诊断：1、肛周脓肿；2、肛瘘出院医嘱：1、保持大便通畅、忌久蹲厕所2、本院门诊随访医生：第1页