医院医院感染管理风险评估实施方案().doc

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1、.巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目录…………………………………………………………………………………1确认所处环境………………………………………………………………………2一、总则……………………………………………………………………………2二、概念……………………………………………………………………………2三、步骤与方法……………………………………………………………………33.1风险管理过程包含以下要素……………………………………………33.2风险评估的三个步骤……………………………………………………43.2.1风险识别…………………………………………………………

2、43.2.2风险分析…………………………………………………………43.2.3风险评价…………………………………………………………63.3风险应对…………………………………………………………………63.4监督与检查………………………………………………………………63.5沟通与记录………………………………………………………………83.6总结与改进………………………………………………………………8专业资料.各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措

3、施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。一、总则按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相

4、关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。二、概念风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。专业资料.风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，

5、包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。三、步骤与方法3.1风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用

6、；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。专业资料.3.2风险评估的三个步骤3.2.1风险识别：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法2专业资料.种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。）医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病

7、、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。高危因素专业资料.中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。我院的重点部门:手术室、重症医学科(ICU)、新生儿病室、血透室、导管室(DSA)、产房、胃镜室、供应室等。3.2.2风险分析：理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具——失效模式与