疑难病例讨论.ppt

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病案讨论重症医学科 病例特点患者，女性，22岁，未婚主因咽部不适、咳嗽、发热伴呼吸困难2天余入院既往体健 病例特点1、咽痛，伴咳嗽、偶有咳痰，声音嘶哑，伴有畏寒、发热，体温最高达39.5℃，2、当天在诊所输液治疗（输注清开灵、氢化可的松、克林霉素等），输液过程中出现胸闷、气短3、次日下午就诊于当地县医院考虑为“急性会厌炎”，给予激素、抗感染对症，住院期间出现腹泻，大便呈黄绿色稀水样，10余次/日，胸闷、气短未见好转，病情呈进行性加重。 4、就诊于我院急诊，给予补液对症，请耳鼻喉科会诊，排除会厌炎，给予简易呼吸器辅助通气，收入ICU 门诊相关辅助检查：肾功能：尿素19.51mmol/L（危急值）；肌酐414umol/L；心肌酶谱：CK11735U/L（危急值）,CK-MB321.0U/L（危急值）,LDH1176.4U/L,HBDH641.6U/L；心电图：心房纤颤， 门诊相关辅助检查：凝血系列：凝血活酶时间（APTT)39.6s,纤维蛋白原(FIB)3.744g/L,凝血酶原时间（PT-S)23.3s,INR2.099,凝血酶时间（TT）16.4sD-二聚体:5598.809ng/ml. 入科查体：T：41.5℃；心电监护示心房纤颤；心率：175次/分；律不齐；叹气样呼吸，呼吸：30次/分；血压：60/30mmHg；经皮血氧饱和度在70%左右，全身皮肤黏膜花斑，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆4mm，对光反射迟钝，心音强弱不等，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，腹软，未及包块，四肢肌张力正常，肌力查体不合作，双侧巴氏征阴性。 目前初步诊断？依据？ 全身炎症反应综合征（SIRS)多脏器功能障碍(MODS)休克感染性休克？过敏性休克？低血容量休克？ 全身炎症反应综合征：有损伤及病原体侵袭后引发的一组综合征，是一种临床过程，无论病因如何，存在下列两项或以上者即可诊断：1、体温＞38℃或＜36℃2、心率＞90次/分3、呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg4、WBC＞12×109/L或＜4×109/L或游离细胞＞10%（但应除外可以引起上述急性异常改变的其他原因） 血系列：WBC31.45×109/L（危急值）、RBC4.8×1012/L、HGB152g/L、PLT116×109/L、HCT39.2%，NEUT%93%血气分析：PH7.30；PO274.7mmHg、PCO229.0mmHg、HCO3-14.2mmol/L、BE-10.6mmol/L、SO292.3%； 讨论初步诊断？下一步检查及治疗？ 初步诊断休克感染性休克低血容量休克？感染性腹泻代谢性酸中毒心律失常心房纤颤 复查血气分析（12:47）：PH7.17、PO2335mmHg、PCO233mmHg、HCO3-11.8mmol/L、BE-15.4mmol/L、SO2100%，K+4.6mmol/L，Na+123mmol/L，离子钙0.65mmol/l、Ca2+0.73mmol/l床旁腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常血淀粉酶233.5U/L;尿淀粉酶532U/L 治疗：1、机械通气：气管插管、呼吸机辅助通气2、留置深静脉、补液治疗3、留取血培养4、抗生素5、血管升压药泵入维持血压6、激素7、抗心律失常 (18：30)6小时总结：入量3577ml，无尿 讨论治疗？床旁血滤的时机？可否进行床旁血滤？ 20:00复查肾功能：尿素27.4mmol/L（危急值）；肌酐734umol/L；尿酸1284.5umol/L；电解质：K+5.53mmol/L，Na+129mmol/L，CL-92mmol/L,离子钙0.52mmol/l（危急值），Ca2+1.03mmol/l（危急值） 21:00患者全身多处出血点21:27心电图显示：室性逸搏心律 21:43复查血气分析：PH7.02、PO2130mmHg、PCO256mmHg、HCO3-14.2mmol/L、BE-17.3mmol/L、SO296%，K+7.7mmol/L、Na+127mmol/L凝血系列：凝血活酶时间（APTT)87.2s(危急值）,纤维蛋白原(FIB)2.578g/L,凝血酶原时间（PT-S)34.7s,INR3.189,凝血酶时间（TT）16.7s，DD5181.722ng/ml 22:20心电图呈直线，宣布临床死亡 死亡诊断感染性休克双肺肺炎感染性腹泻？暴发性心肌炎？多脏器功能障碍代谢性酸中毒电解质紊乱高钾血症低钠低氯血症低钙血症心律失常心房纤颤 血培养经7天培养无菌生长 谢谢！