腰1椎压缩性骨折个案护理 2013.doc

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1、个案护理所属专科：中医骨伤科题目：腰1椎体压缩性骨折个案护理科室：监护病房姓名：XXX提交日期：2014年7月31日字数：4370带教老师姓名：XXX6目录1、概念…………………………………………………………32、前言…………………………………………………………32、学习目的及目标……………………………………………33、病历介绍……………………………………………………34、病程记录……………………………………………………3-45、术前护理……………………………………………………4-56、手术方法…………………………………………

2、…………57、手术过程……………………………………………………58、术后护理……………………………………………………59、功能锻炼……………………………………………………5-610、出院指导…………………………………………………611、讨论与结论………………………………………………66腰4椎体压缩性骨折个案护理轮科谭秋艳一、概念腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性

3、变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。二、学习目的及目标1、检索相关腰椎压缩性骨折文献，了解的病因、病理、临床诊断。2、进一步了解治疗腰椎压缩性骨折(手术治疗)，以及手术后可能出现的并发症。3、制定并实施护理方案，加强对术前与术后的护理，评价护理效果。4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活质量。三、病历介绍主诉：摔倒致腰背部疼痛活动受限1天现病史：患者因不慎在家中厕所摔倒，臀部着地，随即出现腰背部疼痛，活动受限，当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘，休息后未见缓解，故到我

4、院门诊救治，经拍片示“腰1椎体压缩性骨折”遂以此为诊断收入我院病区。入院症见：神清，面容痛苦，精神尚可，诉腰背部疼痛，活动受限，腹胀，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无双下肢麻木疼痛，纳可，眠差。小便正常，平素大便秘结。既往史：既往体健，否认肝炎，肺结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认外伤及手术室，否认输血史，无特殊食物及药物过敏史；个人史：出生于并居住广州，居住环境好，无特殊嗜好。月经及婚育史：13岁初潮，适龄结婚，49岁绝经。育有1子2女，子女体健。家族史：否认有家族遗传史。四、病程记录：患者女性，77岁，因“摔

5、倒致腰背部疼痛活动受限1天”于2014-02-10入院。（一）诊断依据及鉴别诊断：初步诊断：中医：腰1椎体压缩性骨折证型：气滞血瘀、肝肾亏虚西医：腰1椎体压缩性骨折中医辨病辨证依据：患者女性77岁以“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”入院，四诊合参当属祖国医学之“骨折”范畴。压缩骨折后，由于血脉受伤，气血瘀阻，恶血留滞，拥塞于经道，易久生热产气，浊气积聚，腑气不通，可致腰痛、腹胀、便秘。此属瘀血内蓄之证。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而痛，血瘀而为肿。舌底络脉青紫，脉弦紧，为气滞血瘀之证，综观脉证，本病虽虚实兼杂，但以气滞血瘀之实

6、证为主，系急症，病位在骨，总属气滞血瘀之椎体压缩性骨折。西医诊断依据：1、致伤原因：摔倒2、腰背部疼痛活动受限1天3、专科检查：腰肌紧张，脊柱略呈后凸畸形，胸腰段椎体棘突上压痛，叩击痛6（+），双侧下肢直腿抬高均（-），加强实验（-），双髋4字试验（-），骨盆挤压试验（-），分离试验（-）。骨、关节检查：胸腰椎各项活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。神经血管检查：双下肢感觉减弱，肌力减弱；肛周反射正常，感觉正常；病理征未引出，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。4、X片示（本院2014-02-10）：腰

7、1椎体压缩性骨折，腰椎退行性变化。（二）鉴别诊断：中医：伤筋亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。西医：软组织挫伤亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。（三）诊疗计划1、嘱患者卧床休息，卧硬板床2、加强腰背肌功能锻炼，配合理疗、中药外敷3、避风寒、调情志，慎起居，清淡饮食4、完善相关入院检查，如三大常规、凝血四项、血型、心电图、MR等检查。5、西医对症处理，给予曲马多缓释片止痛，给予奥硝唑以消炎，磷酸肌酸钠以营养神经，静滴鹿瓜多肽改善骨质。患者因中药口苦，方药暂不开。6、指导功能锻炼，择期行手术

8、治疗。五、术前护理入院后对患者的生理、心理、活动能力等方面进行评估，通过相应的预防措施，避免风险的发生。（1）心理状态评估及护理：患者有一定的心理压力和相关知识面的缺乏。护理措施：在病人进入病房后，热情接待病人，介绍病房环境、制度、责任医师及护士，让病人熟悉环境，有信心，打消