膀胱灌注化疗知情同意书.doc

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1、膀胱灌注化疗知情同意书患者姓名性别年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要行膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。膀胱灌注化疗是目前治疗膀胱恶性肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。手术潜在风险和对策：医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能

2、没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何操作、治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3．导尿相关风险：1）导尿管插入困难、失败；2）尿道损伤、狭窄，引起排尿困难；3）出血；4）尿路感染；5）膀胱内局部刺激；6）其他可能的不适情况出现。4．使用化疗药物相关风险（包括药物吸收引起全身化疗的副作用）：1）化学性膀胱

3、炎，如尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状；2）膀胱挛缩；3）全身反应如头晕、疲乏；4）药物过敏反应，皮疹，皮炎，水疱，广泛糜烂；5）消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔；6）发热；7）对心、肺、肝、肾、神经等毒性，导致器官功能损害；8）骨髓抑制，如白细胞减少、再生障碍性贫血等，可能导致感染、出血、贫血等；9）不孕不育；10）毛发脱落；11）治疗无效；12）其他可能的不适情况出现；5．肿瘤复发、转移。其他一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择医生已经告知我将

4、要进行的治疗及治疗中、治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。    我同意在医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。    我并未得到治疗百分之百成功的许诺。    我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述诊治方案。    我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名：签名日期：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日时分医生签名：yingnan签名日

5、期：年月日时分【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容精选范本,供参考！期待你的好评和关注，我们将会做得更好】精选范本,供参考！