全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书.doc

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1、**********医院全身高频热疗/体腔热灌注化疗知情同意书科室：住院号：患者姓名：性别：年龄：签署日期：临床诊断：1.适应症：全身高频热疗适用于全身各部位的恶性肿瘤，包括鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、结直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、淋巴瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤、骨髓瘤等。体腔热灌注化疗适用于各种肿瘤引起的恶性胸腹水。人工腹水腹腔热灌注化疗适用于腹盆腔淋巴结转移癌、腹膜转移癌。2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者

2、；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。3.患者须知：1.患者须自备三条全棉毛巾，用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣，用于

3、治疗后更换。2.需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。医师签名：治疗潜在的风险及并发症：1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：（1）咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；（2）瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）发热（吸收热）；（4）头痛、胃肠道反应、血压升高等。（5）心、肺功能差者可能出现心律

4、失常、虚脱、心衰、休克、心肌梗塞等；（6）患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；（7）胸膜、腹膜粘连（体腔热灌注化疗），但比常温化疗发生率明显降低。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在热疗中或热疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。患者知情选择l    医师已告知我

5、有关全身高频热疗/体腔热灌注化疗的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于全身高频热疗/体腔热灌注化疗的相关问题。我愿意接受此方案治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗费用。         患者签名：                     如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人在此签名：        与患者关系：