压疮处理报告制度.doc

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1、压疮处理报告制度　　压疮处理报告制度压疮处理报告制度　　1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。　　2、院内发生或发现院外带入压疮（III0），须报告护士长，并在24小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮（I0，II0），需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。　　3、填写压疮报告表需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于72小时内上报护理部。　　4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与

2、防治记录单”上记录。　　5、护理部负责到科室核查并记录。　　如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。　　6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。　　7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。　　8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。　　9、难免压疮，实行三级报告制度。　　①申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极

3、度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。　　②申报程序科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。　　③跟踪处理对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。　　指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。　　压疮的预防和护理　　一、概念压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。　　二、压疮发生

4、的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。　　（1）压力卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。　　（2）摩擦力可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。　　（3）剪力与体位密切相关。　　是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。　　2.理化因素刺激长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏

5、，皮肤组织损伤，易破溃和感染。　　3.全身营养不良或水肿常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。　　营养不良是发生压疮的内在因素。　　4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。　　三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。　　根据卧位不同，好发部位也有所不同。　　例长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是A.额部B.大转子处C.髂前上棘D.髂后上棘E.髋部答案C1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部

6、最易发生压疮。　　2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。　　3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。　　4.坐位坐骨结节处。　　四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。　　局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。　　此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。　　2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。　　水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有

7、疼痛感。　　3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。　　轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。　　例描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确A.皮肤呈紫色B.皮下硬结C.有大、小水疱D.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面E.创面上有脓性分泌物答案E　　五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤、勤更换、勤交班

8、。　　还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。　　1.避免局部组织长期受压　　(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。　　翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。　　(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。　　不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。　　(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人