生命体征的观察与护理.ppt

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1、第八章生命体征的观察与护理生命体征(vitalsigns)体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温的观察与护理第一节体温的定义体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。一正常体温的生理变化基本概念体温身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度也称体表温度受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度体温的产生与散失体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量散热方式：辐射、传导、对流、蒸发（不超过0.5-1℃）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础

2、代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3℃。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。影响体温的生理因素正常体温及其生理变化通常直肠温度>口腔温度>腋下温度口温、腋温、肛温的正常值部位平均温度腋窝36.7℃口腔37℃直肠37.5℃二、体温评估体温过高体温过低1.发热(fever,pyrexia)由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。（一）体温过高2.发热程度的判断低热37.3~38.0℃中等热38.1~39.0℃高热39.1~41.0℃超高热>41℃3.分期体温上升期：产热>散热，

3、病人寒战、皮肤苍白、干燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热>产热稽留热(continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularsfever4.热型（fevertype）5.伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍6.体温过高的护理物理降温或药物降温方法定时测体温：饮食：鼓励病人多饮水，每日3000ml为宜清洁：口腔、皮肤安全：防坠床、舌咬伤心理护理与健康教

4、育：2.体温过低体温不升：体温低于35℃常见于早产儿、全身衰竭的病人2.体温过低(hypothermia)分度轻度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失。致死温度23—25℃（73.4—77.0℉）体温过低的护理保暖：去除病因：加强监测生命体征：至少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化心理护理与健康教育：三、护理措施测量体温测量体温1、体温计种类及构造1、体温计种类及构造体温计的清洁消毒消毒液浸泡

5、5min冲净擦干消毒液浸泡30min冲净擦干备用体温计的检查法2、体温计的消毒与检查3、体温测量步骤：备物、解释。口温：舌下热窝。3～5分钟。腋温：腋窝深处夹紧。8～10分钟。肛温：轻插肛门3-4厘米。3分钟。擦净、读数、记录、消毒。口温测量腋温测量肛温测量注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。注意事项直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30分钟后测量。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。体温与病情不符，床旁检测，对照复查。不慎咬

6、碎体温计，及时处理。脉搏的评估与护理第二节脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。定义（一）、正常脉搏及生理变动1.脉率：每分脉搏搏动次数。正常：60～100次/分。影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等。2.脉律(pulserhythm)：均匀、间隔相等3.脉搏的强弱：4.动脉壁的情况：（一）、正常脉搏及生理变动二、异常脉搏的评估1.心动过速(tachycardia)成人脉率每分钟超过100次2.心动过缓(bradycardia)成人脉率每分钟少于

7、60次（一）脉率异常1.间歇脉(intermittentpulse):2.脉搏短绌(pulsedeficit)：（二）节律异常1.洪脉(fullpulse)：2.丝脉(threadypulse)：3.交替(alternanspulses)：（三）强弱异常（三）强弱异常4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压↑舒张压↓使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。（三）强弱异常6.奇脉(paradoxicalpulse)吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩窄性

8、心包炎。（四）动脉壁异常变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，见于动脉硬化。三、护理措施(一）测量部位（二）操作步骤正常脉搏测30秒注意事项：诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。血压的评估与护理第三节血压(bloodpressure