髓内钉的发展.ppt

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1、髓内钉的演变过程与适应症大多数人认为，与接骨板相比，髓内钉历史较短，属于内固定物中的后辈。可是细究其历史，其实跟接骨板差不多同一时期出现，其设计理念甚至比接骨板还要略早一些。笔者根据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表1），供各位参考髓内钉的发展也不例外，从最先的尝试到现在，其技术越来越成熟，临床应用也越来越广泛。研究表明，欧美发达国家治疗长管状骨骨折，髓内钉应用率达90%以上。同时，其适用范围也已不仅仅局限于最初长管状骨的骨干骨折。现在其适应证主要包括：1.四肢长管状骨骨折；2.开放性骨折；3.

2、病理性骨折；4.骨折畸形愈合后矫形；5.骨不连。髓内钉应用过程中的几点争议通过上表我们可以对髓内钉的特点有一个基本了解。虽然髓内钉技术日趋成熟，但是在其应用过程中仍然存在一些争议，包括是否扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开（闭合复位与切开复位）、置钉方向（顺行置钉与逆行置钉）等。1.扩髓与不扩髓是否扩髓是目前髓内钉临床应用中最大的争议。支持扩髓的研究认为，扩髓可增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近端骨折的使用范围。扩髓后可以使用直径更大的内植物，从而增加了骨-内植物之间界面的固

3、定强度。同时，扩髓产生的碎骨片还可起到自身植骨的作用。而支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓带来不利的生理影响，例如髓内脂肪可能带来脂肪栓塞，并且实验证据表明扩髓对肺功能有不利影响。另外，扩髓会破坏髓内血供，给骨折愈合带来不利影响。同时，扩髓过程中有引起髓腔压力和温度增高，造成骨坏死的危险。目前被广泛接受的观点是：单纯骨干骨折首选扩髓，若合并多发骨折、骨折碎裂较重或合并胸部损伤，则用非扩髓髓内钉。2.切开复位与闭合复位骨折断端切开可辅助复位及穿针，避免多次闭合穿针对髓内结构的破坏及造成骨块的移位，还可防止意外损

4、伤骨折断端附近的重要血管神经。但是切开复位不可避免的要破坏骨折断端的血供，尤其是在髓内血供已被髓内钉破坏之后，髓外血供的破坏会大大增加骨折不愈合的风险。目前在临床工作中，应力争闭合复位，尝试数次失败后，则有限切开辅助复位，争取在最小的软组织损伤下完成复位与固定。3.顺行置钉与逆行置钉髓内钉最常用于长管状骨的骨干，那么其置钉方向一般都有两个选择，即从长骨的近端顺行置钉或从长骨的远端逆行置钉。影响置钉位置选择的因素主要有进针点的选择、体位的摆放及术者的操作熟练程度等，其中最主要的因素为骨折的位置。一般认为，若骨

5、折偏向远侧，则选逆行髓内钉，若位于中段及近侧，则倾向于顺行髓内钉。当然，还要综合考虑合并伤等其他因素的影响。髓内钉的几种类型根据是否扩髓与是否锁定，髓内钉分为以下几个类型。1.经典的Küntscher针（紧密接触，扩髓，不锁定）：带有纵行槽沟的传统Küntscher针仅可用于相对简单的骨干中段骨折，这是因为其固定的稳定性来源于内植物和骨之间的接触。扩髓可以增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近段骨折的使用范围。但是，其在扩髓过程中增加髓腔压力和温度、可能导致骨坏死等缺点也限制

6、其在骨折中的应用。2.通用髓内钉（紧密接触，扩髓，锁定）：由Grosse和Kempf最早引入在髓内钉上附加锁定螺丝钉，增加了髓内钉的力学稳定性，同时还扩大了髓内钉的适应证，包括更近端和更远端的骨折以及复杂不稳定的骨折等。由于锁定螺钉可以控制短缩，使得骨的长度仍可得到有效维持。但是管状通用髓内钉的纵行槽沟降低了固定的旋转稳定性，可能会导致旋转不稳定，这在小直径的髓内钉尤为明显。3.既不扩髓也不锁定的髓内钉：这类髓内钉很细，其远近端不能锁定，因此会出现纵向和旋转不稳定，尤其是对复杂的骨折。尽管感染率低，但是主要

7、缺点是常需要附加如石膏类的外固定，这是不能接受的。4.不扩髓但锁定的髓内钉（非扩髓实心针）：由于无纵向槽沟，非扩髓实心针的抗扭转强度明显增强，同时使其适应髓腔形状的能力降低。如果进钉点位置选择不佳，或髓腔的形状和半径与髓内钉不一致，就很难达到合适的固定。股骨近端髓内钉的发展及应用1.Gamma钉第一代Gamma钉在20世纪80年代早期引入，为股骨粗隆间骨折早期髓内固定的代表，主要由主钉、滑动加压髋螺钉、远端锁钉三部分组成，其近端弯曲角度为10°，近端直径17mm远端直径12、14、16mm，长度200mm。

8、除了髓内钉的固有优点，它还有两个特点：一是通过主钉和滑动加压髋螺钉将骨折断端紧密结合为一体；二是通过锁钉远端锁定可防止短缩移位和旋转，固定牢靠。但是，第一代Gamma钉作为股骨粗隆间骨折髓内固定的探索，存在许多缺点：（1）头钉为单螺钉，抗旋效果明显较差；（2）外翻角度过大导致应力集中，易导致髓内钉及锁钉断裂；（3）多方面因素导致拉力螺钉从股骨头颈切出；（4）主钉近端直径较大，扩髓充分，导致对股骨颈血运破坏较大，股