心房颤动经导管治疗的并发症及其处理（ X页）.doc

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1、心房颤动经导管治疗的并发症及其处理首都医科大学附属北京安贞医院作者:马长I2006-7-2710:55:13点击：81次发表评论投票推荐此文心房颜动（房颜）导管消融治疗的并发症类型包括：心脏穿孔/压塞、脑卒中或体循环栓塞并发症、肺静脉狭窄/闭塞、肺静脉毗邻结构损伤，例如食秤损伤/膈神经麻痹、术后新出现的房性心动过速（房速）及血管穿刺并发症等。根据研究年代的不同，文献报道厉颤导管消融治疗并发症的发生率差别较大。Cappato等⑴总结了1995-2002年间來白全球100家电生理屮心共8745例房颤导管消融治疗的并发症情况：总并发症发生率为5.9

2、%（524例），其中严重并发症发生率为2.2%（195例），包括围术期死亡4例（0.05%）,死亡原因分别为：大面积脑栓塞2例，肺愉脉穿孔1例，未明1例，均发生在开展此项工作的早期，心脏压塞107例（1.22%）、败血症/心内膜炎1例（0.01%）、膈神经麻痹10例（0.11%）、脑卒中20例（0.28%）和需要介入治疗的肺静脉狭窄/闭塞53例（0.74%）等。Finta和Haines[2]汇总了1994〜2003年间来自63家电生理中心的3339例房颤导管消融治疗的资料，其中脑血管并发症发生率为1%、症状性肺静脉狭窄的发匸率为0.9%,而术

3、后大折返性房速的发生率则高达29%。需要说明的是，上述两项研究中包含多种房颤消融术式,其屮有些消融术式目前已经被废弃，例如具有较高肺静脉狭窄发％率的肺挣脉内局灶性消融，因此，这两项研究屮的并发症怕况并不能反映现阶段房颤导管消融治疗现状。II前，房颤导管消融治疗的靶点L1经山肺静脉内或者肺静脉开口近瑞移至肺静脉止开口或者肺静脉开口外（即肺静脉前庭），因此严重肺静脉狭窄的发生率L2经显著卜•降，随看经验的积累和影像技术的完善，其它严重并发症（例如心脏穿孑L/圧塞）的发山率亦较以前有所F降。Nalalc⑶总结了近期文献中房颤导管消融治疗的并发症（表

4、1）,其中未完全恢复的脑卒中、症状性肺静脉狭窄和心脏穿孔/压塞等严重并发症的累计发生率尚不足1%。然而，作为一项对术者的操作水平和综合能力均要求较高的治疗技术,房颤导管消融治疗的并发症的危险相对于其它心动过速的射频消融治疗仍然要高,而冃其中有些并发症一旦发生将及其凶险（例如左心房一食管痿），特别是处于学习曲线屮的术者。最近英国•大学医院报告无房颤消融基础大的中心采用肺静脉消融的前100例并发症率为12%、仅心脏圧塞发生率就达到6%⑷。肉此，熟悉房颤导管消融治疗重要或特有并发症的产生原肉、预防和处理仍极端重要，以卜•分别对其进行介绍。表・110

5、33例房颤导管消融治疗的并发症（Natale等）并发症类型例数发生率（％）一过性脑缺血（TIA）40.4未能恢复的脑卒中10」严重肺静脉狭窄（＞70%直径，有症状）30.3屮度肺静脉狭窄（40%~70%,无症状）131.3心脏穿孔/压塞50.5严重血管穿刺并发症30.3一、急性心脏穿孔/压塞1、心房颤动（房颤）导管消融术中导致急性心脏穿孔/压塞的常见原因包括：⑴房间隔穿剌有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔：（1）-次没有穿过房间隔，冋撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心厉。避免的主要方法

6、有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将厉间隔穿刺新送至上腔静脉，然后重新穿刺。另-方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下儿条：穿刺针冋撤至房间隔穿刺肺内、祐管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送勒管过程左右旋转鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离:（2）穿刺针经右房后壁或顶部穿入心包；⑶穿刺针进入左心厉，但是鞋管通过房间隔闲难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。避免方法是：①更换穿刺点至真正卵岡窝，此处阻力小，但是少数情况卜-间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病念者:②保证穿刺针与鞘管之间匹配

7、好；③鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。⑵左心房内操作导管致左心耳穿孔上要发工于对充肺静脉进行•标测和消融时，如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔，一旦穿孔开胸修补将不可避免⑸。其原因包括以下两个方面：①左肺静脉的开口与左心耳的入口解剖位置毗邻Ho等⑹对26个人类正常心脏的标本进行研究后发现，左上肺静脉恰开口于左心耳入口的上方，二者無剖关系紧密。此外，左上肺静脉和左卜•肺静脉开口的平均距离虽8.4mm,但距离短者仅3mm,加之正常怙:况下左心耳入口低于左上肺帝脉开口，故部分患者的左下

8、肺静脉开口与左心耳的入口实际上也是在同一水平。左心耳的房壁薄弱，收缩力差，一方而容易穿孔，另一方面穿孔后不易自行闭合,急性心脏压塞儿乎不可避免。②肺静脉数目的并常最