非酒精性脂肪性肝病处理.ppt

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1、1脂肪性肝病（FattyLiverdisease,FLD）－－肝病领域的新挑战发达/发展国家已成为第一位/第二位常见肝病不明原因ALT升高者42%-90%由FLD引起代谢综合症（metabolicsyndrome,MS）：同时存在以胰岛素抵抗为共同发病基础的代谢紊乱及相关疾病FLD可使50岁以下患者寿命缩短4年，50岁以上者则为10年多边缘学科约30%原因不明2非酒精性脂肪性肝病的定义脂肪肝:当肝内三酰甘油储积超过肝湿重的5%，或低倍视野内30%以上肝细胞脂变非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是无过量饮酒史的FLD包括单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎（NASH)脂肪性

2、肝硬化丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝脂肪堆积以及类脂质沉积病一般不列入此范畴3大泡性脂变（HEX400）大泡性脂变（网织+MassonX100）4NAFLD流行病学调研人群患病率（%）普通人群B超普查16.4-23CT扫描9.7ALT增高2.8肝活检15-39意外死亡后尸检15.6-24肥胖40-1002型糖尿病/糖耐量异常20-75高脂血症20-81不明原因转氨酶血症42-905NASH发生肝硬化的危险因素肝活检发现纤维化和铁负荷过重是预示肝硬化的两个独立危险因素，肝纤维化明显和/或桥状纤维化是NASH快速进展为肝硬化的标志年龄>50岁内脏性肥胖特

3、别是体重反复波动血糖控制不好的糖尿病AST/ALT>1、ALT>2倍正常上限、TG>1.7mmol/L6非酒精性脂肪性肝病（广义）的病因胰岛素抵抗相关因素：肥胖、糖尿病、高脂血症手术相关因素：空回肠旁路术、胃成形术、广泛小肠切除术、胆胰转向术营养代谢因素：全胃肠外营养、营养不良、吸收不良综合症、快速减重、先天性代谢缺陷药物：皮质类固醇、雌激素、碘胺酮、冠心宁、氯喹、水杨酸、四环素、氨甲喋呤肝毒性物：四氯化碳、磷、铁、铜、毒物综合症其它：妊娠脂肪肝、Reye’s综合症、Weber-Chrishan病丙肝病毒7NAFLD发生机制:“两次打击”初次打击：各种病因造成的脂肪肝

4、共同特征：伴有胰岛素抵抗基础机制：线粒体功能不全-反应性氧化物（ROS）形成↑第二次打击：激起脂肪肝发生坏死、炎症、纤维化基础机制：ROS-脂质过氧化加剧附加打击：饮酒、药物、内毒素、CYP2E1↑、PPAR↑、TNF-α↑、铁沉着、遗传因素8第一次打击胰岛素抵抗，肝细胞脂质沉积活性氧及其代谢产物增多脂肪酸氧化障碍肝细胞脂质沉积进一步加重持久大量活性氧脂质过氧化反应形成脂质过氧化产物炎症，坏死，纤维化第二次打击9NAFLD的诊断发现可疑人群：相关危险因素、ALT↑排除其他肝病：病毒性肝炎、代谢性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病排除ALD：饮酒量男≤140g/周女≤7

5、0g/周影像学检查：肝脏脂肪浸润程度组织学评估分级和分期10临床表现隐匿起病，症状轻微，无特异性。肝脏常轻度肿大，约25%患者有脾肿大，8%有暂时性蜘蛛痣及门脉高压的体征常有肥胖、高血糖、高血脂及高血压所谓胰岛素抵抗综合征四联表现，四联征不一定均具备可伴胆石症、冠心病及痛风等病的表现11血液生化检查ALT、AST、GGT和ALP等：可升高，常见ALT/AST＞1相关血液生化改变：高凝状态、铁蛋白、尿酸、ApoA1常升高，支链氨基酸下降血脂：可正常或升高12肝活检的适应证局灶性脂肪肝与肿瘤区别；探明某些少见疾病，如血色病、胆固醇酯贮积病、糖原贮积病等；无症状性可疑NAS

6、H是唯一诊断手段；戒酒后ALD或ALD有不能解释的临床或生化异常表现者；肥胖减少原有体重10%后肝酶学异常仍持续者，需肝活检寻找其它病因；怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。13NAFLD的分级和分期肝细胞脂变程度坏死炎症活动度纤维化分期14肝细胞脂变0级：无1级：<33%2级：33%-66%3级：〉66%15坏死炎症活动度1级（轻度）：肝细胞脂变可达66%，3区偶有气球样变，小叶内炎症轻度，汇管区炎症无或轻度2级（中度）：各种程度脂变，3区气球样变明显，小叶内炎症多核细胞明显，汇管区炎症轻-中度3级（重度）：广泛脂变和气球样变，小叶内急慢性炎症，汇管区炎症轻-中

7、度16NAFLD纤维化分期1期：3区静脉周围，细胞周围、窦周纤维化；灶性或弥漫性2期：同上，伴有灶性或弥漫性汇管周围纤维化3期：桥接纤维化；灶性或弥漫性4期：肝硬化17NASH诊断标准临床诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；2.无饮酒史或饮酒折合酒精量每周＜40g；3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等；4.除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；5.血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、