急性心肌梗塞的发病机制及治疗方法研究 中国赏金写手.doc

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1、急性心肌梗塞的发病机制及治疗方法研究急性心肌梗塞属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急性减少或屮断，以致相应心肌发生持久而严重的缺血，引起部分心肌缺血性坏死。临床上有剧烈胸痛及心肌坏死引起的全身反应。常并发心律失常、心力衰竭和心原性休克。—、病因绝人多数急性心肌梗发生于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化为慢性病变，引起冠状动脉逐渐狭窄，除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，-•般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌

2、梗死。冠状动脉完全闭塞，病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样破化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大

3、。二、症状梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查，可显示ST段一吋性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此吋应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。主要症状：疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。休克：20%病人可伴有休克，多在起病后数小吋至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压

4、下降＜10.7Kpa(80mmIIg),甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低(心源性休克)；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周I韦I血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因索存在。心律失常：约75—95%的病人伴有心律失常，多见于起病1一2周内，而以24小吋内为最多见，心律失常屮以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生

5、。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫纣及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1—2天内出现，体温一•般在38摄氏度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周左右。急性

6、心肌梗常发牛于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位增强的应力或冠状动脉床力或张力的急剧变化，容易破裂。冠状动脉粥样破化斑块破裂在急性心肌梗死死后丿'体解剖屮检出率达70%—100%,其表面大多伴有血栓形成。斑块破裂表面血栓，常由血小板和动脉粥样硬化斑块成分构成，表明斑块破裂早于血栓形成之前发生。冠状动脉痉挛：常发生

7、于有粥样硬化病变狭窄基础上，少数可发生于形态正常的冠状动脉。内皮细胞功能障碍可早于临床出现冠心病症状或CAG显示明显冠状动脉狭窄病变之前数年即存在。内皮细胞功能完整的冠状动脉，血小板激活后释放产物，如ADP、血栓素A2(TXA2)等，5—HT、PDGF等，以及运动、乙酰胆碱(Ach)等对使血管产生内皮依赖性舒张；而内皮细胞功能发生障碍时，上述内皮依赖舒张作用减弱，甚至转变为血管收缩效应。病理条件下内皮细胞激活后，内皮素一1、AT11等缩血管物质生成增加，丄述因素可能均参与了冠状动脉痉挛的发生。冠状动脉痉挛不仅

8、导致内皮细胞损伤加重，而且进一步使血管腔狭窄程度增加，严重者促发斑块破裂，甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发急性心肌梗死。血小板和凝血因子在急性心肌梗死屮的作用：血小板在动脉粥样硬化的发病和冠状动脉血栓形成过程屮起重要作用。冠状动脉粥样硬化病变处，内膜损伤，斑块破裂和内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板迅速粘附、聚集，形成血小板聚集体，并释放血小板颗粒成分，形成微血栓。血小板激活后其表面膜糖蛋白Ta,和T