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1、高乳酸血症 与乳酸酸中毒广州市第八人民医院主要内容1.乳酸代谢2.高乳酸血症病因3.临床表现4.艾滋病与高乳酸血症5.治疗1780----Lacticacid（LA)wasfirstisolatedfromsourmilkbyScheele.乳酸的产生机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:661-673乳酸的产生MuscleBrainR
2、BCWBCPlateletsRenalmedullaGutmucosaSkinTotal=1290mmol/24hoursfor70kg体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，且速度快；肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。乳酸的清除乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳
3、酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症。乳酸的清除E1:己糖激酶E2:6-磷酸果糖激酶-1E3:丙酮酸激酶NAD+乳酸糖酵解的代谢途径GluG-6-PF-6-PF-1,6-2PATPADPATPADP1,3-二磷酸甘油酸3-磷酸甘油酸2-磷酸甘油酸丙酮酸磷酸二羟丙酮3-磷酸甘油醛NAD+NADH+H+ADPATPADPATP磷酸烯醇式丙酮酸E2E1E3NADH+H+CO2+H2OATP乳酸的代谢乳酸的代谢乳酸通过糖代谢替代途径产生。当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环，每一分子糖
4、完全氧化产生38个ATP分子。在缺氧的情况下NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的增加,也能使乳酸浓度增加。在有氧的情况下乳酸透过细胞膜游离酸的自由扩散离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。高乳酸血症和代谢性酸中毒
5、同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。乳酸酸中毒血乳酸升高的主要危险是酸中毒。乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸1290mmol/L当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+就会以至少50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内就会发生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会更快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。乳酸酸中毒动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使心肌损伤和心律失常的机制之一。但是,对休克所致的乳酸性酸中毒,纠正酸中毒,并不能实质
6、性地改变临床结果。对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:areview.JTrauma2008;44:908-914乳酸酸中毒乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧；乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。高乳酸血症和乳酸酸中毒病因组织氧供不足全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类休克时均存在
7、全身组织灌注不足肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注心肺功能不全者全身组织氧供降低高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。乳酸生成过多隐匿性组织灌注不足高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍)体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。氧供不能满足氧耗剧烈运动癫痫发作乳酸生成过多应激致高儿茶酚胺血症危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等
8、也通过体内试验验证了肾上
