AMI的心电图应用.ppt

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1、2021/7/221急性心肌梗死中心电图的应用北京大学人民医院急诊科朱继红2021/7/222冠状动脉的解剖2021/7/223冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5－10%，舒张期灌注占2/3，收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量为6－8ml/100g，是骨骼肌供血的30－40倍。冠脉血供的临床特点2021/7/224冠状动脉供血分布1左室血供冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁2021/7/225冠状动脉供血分布2室

2、间隔血供冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支右冠状动脉后前乳头肌2021/7/226冠状动脉供血分布3窦房结血供60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉2021/7/227冠状动脉供血比例左室供血供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVL、V6侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位2021/7/228心肌梗死心电图改变的病理基础2

3、021/7/229病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q波与S波融合时形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关，V3、V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波2021/7/2210病理性Q波（Q波的镜像改变）右胸导联（V1－V3）R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变在正后壁坏死性Q的形成过程中，V1－V3的r波可以逐渐演变为增高的R波2021/7/2211病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、V5和V6有小q波，为室间隔向量的投影，

4、如果V5和V6导联原有的q波消失，则代表室间隔心肌坏死在WPW综合征和LBBB时，V5和V6导联可能没有q波2021/7/2212R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅度逐渐升高，如果出现递增不良/逆向递增则考虑有心梗发生V1导联的r波在短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性Q的形成非Q波心肌梗死伴随ST－T的动态改变，可以没有Q的出现，但R波可进行性下降2021/7/2213ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛AMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线ST段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月

5、考虑室壁瘤形成2021/7/2214ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型2021/7/2215其他改变当室性早搏呈qR或QR型，即使没有其他心电图改变，也提示心肌梗死的存在异常u波：负性的u波提示多支血管病变合并左前降支的严重病变2021/7/2216病变血管的识别2021/7/2217正常冠脉造影图像2021/7/2218下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（80％）和左回旋支右冠病变：STⅢ↑>STⅡ↑，和STⅠ↓，STaVL↓，>1mm.加STV1↑提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞2021/7/2219近

6、端右冠病变＋右室梗死STⅢ↑>STⅡ↑，和STⅠ↓，STaVL↓，>1mm加STV1↑2021/7/22202021/7/2221左回旋支左回旋支病变：STⅢ↑不大于STⅡ↑，和STaVL为等电位线或↑STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉2021/7/2222STⅢ↑不大于STⅡ↑，和STaVL为等电位线或↑左回旋支闭塞，右冠通畅2021/7/22232021/7/2224STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑右冠远端病变2021/7/22252021/7/2226右室梗死常为近端右冠状动脉

7、闭塞最敏感指征：STV4R↑>1mm,T波直立，但梗塞后12小时大多消失；另一指征：STⅡ，Ⅲ，aVF↑（STⅢ↑>STⅡ↑）＋STV1↑2021/7/2227心电图提示下壁心梗病变血管流程图ST段↑，STⅢ↑>STⅡ↑和Ⅰ，aVLST段↓（>1mm）右冠状动脉另加，ST段↑，V1或/和V4R近端右冠状动脉伴右室梗塞ST段↑，Ⅰ，aVL，V5,V6和ST段↓，V1,V2,V3左回旋支是否2021/7/2228前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓，>1

8、mm;第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1，V2，V3↑，无明显下壁ST↓2021/7/2229STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓，>1mm左前降支近端闭塞2021/7/22302021/7/2231前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1,