CRT优化及QRS波宽度探究进展.doc

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1、CRT优化及QRS波宽度探究进展【摘要】心脏再同步治疗（CRT）是治疗充血性心力衰竭患者的有效手段，而CRT植入后的患者，如何提高其应答率目前主要应用的是组织多普勒超声（TDI）指导间期优化，但因其评价指标多，统一标准未定，个体化、动态化难以实现。而心电图下优化，特别是QRS波宽度的改变能否增加患者从CRT系统中的获益是值得进一步研究的问题。【关键词】心血管病学；心脏再同步治疗；QRS宽度;综述；心电图；兼顾房室结起搏慢性充血性心力衰竭（CHF）是心肌收缩力绝对/相对J、心排量绝对/相对（、静脉系瘀血+动脉系缺血、全身组织代谢与功能障碍、引发一系列症状体征的临床征候群。由于扩张型心

2、肌病和缺血性心肌病均难于消除病因且药物疗效欠佳，作为器质性心血管疾病的终末阶段，CHF的5年生存率低于恶性肿瘤。近10年来大量临床研究证明，心脏再同步化起搏治疗（CRT）不仅改善CHF患者生命质量而且延长患者生存期，CRT作为心室收缩失同步是关键机理的CHF患者的首选治疗在国内外迅速普及［1-2］o如CRT术后6个月心功回退21级或左室射血分数（LVEF）增幅220个百分点或净值245%或左室收缩末容积（LVESV）缩幅215%,判为CRT超应答［3-4］；如术后6个月NYHA分级未改善甚至恶化或患者死于心衰、需心脏移植或6分钟步行测距(6MWT)增幅120ms,LBBBQRS波形

3、，EF1年，减少心衰住院和死亡。(2)NYHAIII和非卧床IV、优化药物仍心衰，窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF1年，减少心衰住院和死亡。(3)NYHAII级，优化药物仍心衰，窦律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EFl年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-DO将下列情形推荐为CRT-P/D的II类适应证：(1)NYHAII、优化药物仍心衰，窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF1年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-D(IIaA)o(2)NYHAII〜IV,已优化药物的永久AF患者,NYHA111和非卧床IV,QRS>120ms,EF<35%,

4、预计良好功能状态下生存大于1年，以下患者可考虑CRT-P/CRT-D减少心衰恶化(IlbC)：自身心室率慢需起搏、AVN消融致起搏依赖、休息心率〈60bpm,运动〈90bpm。(3)NYHAII〜IV，有传统起搏适应证已优化药物的患者，预计良好功能状态下生存大于1年：其中NYHA111〜IV,EF<35%,不论QRS波宽度，应考虑CRT减少心衰恶化风险(IlaC)；NYHAII,EF<35%,不论QRS波宽度，可考虑CRT减少心衰恶化风险(IlbC)。可见QRS波增宽是选择CRT疗法的关键指标。多项研究提不：(1)超声指标和临床终点事件指标证实，心衰患者的QRS波增宽是心室收缩失同

5、步的标志并可被CRT纠正，术前QRS波越宽和/或术后QRS波变窄越明显，患者的获益越显著。(2)不伴QRS波增宽CHF患者经CRT治疗获益也有报道，原因可能是这些患者仍然存在心室机械收缩失同步，并且被CRT部分纠正。比如心脏兴奋-收缩藕联并非“全或无”,存在50nun延迟，一旦延迟增加表现为电活动同步（QRS波不宽）而收缩失同步，起搏脉冲对心肌局部的刺激远强于自身扩布性兴奋，有可能减小这种兴奋-收缩藕联的延迟[7-10]o仅少数学者认为超声心动图指标优于单纯心电图测量，QRS波宽度正常不是CRT反指征[lllo美俄克拉何馬大學Stavrakis博士等[12]2012年2月发表对5项

6、研究共6501例CRT-P/D患者荟萃分析，CRT疗效似取决于QRS时限，QRSM150ms的不同严重程度心衰患者均显著获益于CRT（心衰死亡或再住院风险二0.58、95%CI=0.50-0.68,P<0.05）,QRS<150ms的患者无明显该变。虽然术前/术后QRS波宽度及其变化的意义存在争议，ESC仍在放宽左室舒张末内径（LVEDD）、相对性房室瓣返流（MR）、基线心律、超声失同步指标等其他入选条件的背景下，更加严格地规定:CRT适应人群是那些存在完全左束支阻滞且QRS波明显宽畸的CHF患者，足见QRS波宽度在CRT患者中举足轻重的地位。2QRS波宽度与CRT疗效CRT借助多

7、靶点起搏电极实现房室间、左右心室间、心室壁不同节段间心肌收缩时序“再同步化”，提高心肌收缩效率、减少房室瓣返流、增加左室舒张充盈时间（LVFT）、优化前/后负荷、降低肺毛压和LVESV、逆转心脏重构、改善神经体液调节、恢复生理性心率反应、防范起搏器综合征、辅助药物治疗，最终使心排量回升。判断CHF患者是否从CRT获益的方法包括临床症状、体征、再住院频度/时程、死亡及死因，6MWT、NYHA分级、生活质量及运动耐量评分，体表ECG的QRS波时限，超声心动图检测的心室收缩