中医病案分析.ppt

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1、中医病案分析张彤目录水肿（糖尿病肾病）气淋（肾下垂伴尿道综合征)自汗（肺炎后）咳嗽（肺部感染后）水肿（糖尿病肾病）姓名：李金生　性别：男　年龄：75岁　（住院号78259）主诉：浮肿咳喘胸闷一周现病史:有糖尿病史10年,近期以胰岛素控制，血糖控制不佳,近两年出现高血压肾功能不全进行性加重，肌酐在200～300umol/L。近一周来外惑咳嗽明显痰少就诊于卫生院予抗生素治疗。伴有气促乏力，时有心悸，双下肢渐肿，尿偏少。门诊胸片示右下肺炎，肌酐713umol/L，尿素氮19.5mmol/L，拟肾衰尿毒症收治入院。入院后对症处理：抗感染血糖抗心衰并

2、插管血透但目前胸闷喘促不能平卧。舌质淡红，舌苔黄腻　络脉不瘀。脉沉细辨证施治辨证分析：以水肿为明显，水肿(水饮凌心射肺)治疗原则：温肾助阳，化气行水处方：真武汤葶苈大枣泻肺汤桑白皮15熟附块10赤猪苓30万年青根30车前子30黄岑12鱼腥草30桃仁10制大黄15陈皮10同时在血液透析基础上根据痰培养检查，给予三代头孢类抗菌素治疗，并以胰岛素控制血糖，及抗心衰对症处理。一周后，病情稳定，渐体抗生素及抗心衰之品，继以胰岛素控制血糖，下肢浮肿减轻，尿量有增，肌酐410umol/L，尿素氮12.5mmol/L。舌质淡红，舌苔薄黄，脉沉。守方继续，另

3、合黄芪静脉点滴15天出院。按语《金匮要略》对水肿称为“水气”以表里上下为纲,分为风水皮水正水石水黄汗等五种类型,又从五眨发病的机制及其证候分为心水肝水肺水脾水肾水。《素问汤液醪醴论篇》指出“平治于权衡,去宛陈唑…开鬼门洁净府等原则。”《金礓要略水气病》更明确指出诸有水者腰以下肿当利小便腰以上肿当发汗乃愈。水为阴邪，赖阳乞化之，今阳虚不能化水，水而内停，上凌于心，故见心悸。阳气不能达于四肢不能充于肌表，故形寒肢冷。饮阻于中，清阳不升则见眩晕。气扎不利故胸脘痞满。如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿。治拟振奋心阳。气淋（肾下垂伴

4、尿道综合征)姓名：蔡文漪性别：女性年龄：58岁初诊日期：2009-5-9主诉：尿频腹胀半年现病史：近半年来，无明显诱因下出现小腹酸胀不适，排尿不畅，淋漓不尽，自觉尿道口酸涩不舒，伴神疲腰酸，纳呆，曾经服用环丙沙星、三金胶囊、宁必泰胶囊等，症情仍作。B超示两肾轻度下垂;尿常规：尿白细胞8-10/Hp红细胞5-6/Hp。清洁中段尿培养阴性。四诊：神软，面萎黄，舌淡红，苔薄腻，脉沉弦。辨证施治辩证分析：气滞湿阻于下焦治疗原则：疏肝理气化湿清热：处方：内服方：细柴胡10、乌药10、延胡索15、制香附10、黄柏10、土茯苓30、甘草4、生山栀10、蒲

5、公英30、赤芍15、青陈皮10、蛇舌草30、枳克10。坐浴方：黄柏10、蛇床子30、苦参10煎汤睡前坐浴30分钟。复诊情况5-27酸胀好转，精神恢复而参加跳舞，但舞后病情复作，程度轻，加生地榆10炒查肉15。坐浴方继续。6-3:酸胀感觉明显好转，偶排尿不畅感细柴胡10、黄柏10、土茯苓30、蒲公英30、蛇舌草30、赤芍10、甘草4、青陈皮10、炒枳壳10、制香附10、延胡索10、生地榆10、金银花30。前方加减服用2月8-12复诊，症情有明显好转，腹胀减轻，酸痛消失，排尿畅利，尿道口酸涩消除，偶在劳累后腰酸，纳可，尿检：白细胞3-4/Hp，

6、红细胞1-2/Hp，目前已停用坐浴，继续中药加减。按语本病的原因不明，可能与下列因素有关：焦虑性神经官能症、尿流动力学的异常、过敏化学激惹、非特异性膀胱三角炎。中老年女性，由于激素水平的变化，泌尿系容易出现上述症情，中医属于“淋病”、“腰痛”范畴，由于情志抑郁、则肝失疏泄，气滞不宣，气机不运，使三焦气化不畅，水道阻滞，膀胱不利，心为火脏，思虑耗伤心营，营阴不运，不能下滋于肾，水火失济，心肾不交，影响三焦气化，致膀胱不利，故以清心益肾疏肝理气、清利湿热为治疗法则。自汗（肺炎后）姓名：张兆珍　　性别：女性　年龄：75岁初诊日期：10-6-30主

7、诉：自汗一周，伴神疲腰痠现病史：一月前不慎外感而发热咳嗽，在本院诊断为左下肺炎，运用抗菌素治疗后，炎症消退，但近一周来出现晨起自汗出,神疲乏力耳鸣,腰偶酸心悸偶作情绪不佳等症，今天求诊于中医特需门诊。刻下，自汗出，全身乏力，动则汗多，二便如常。舌质红、舌苔花剥、脉象虚数。检查：血尿常规正常。肝肾功能正常。辨证施治辩证分析：气阴两虚治疗原则：益气养阴，和营敛汗处方：北沙参15克、太子参15克、黄芪30克、五味子10炙紫菀15克、陈皮10克、煅牡蛎30克、浮小麦30糯稻根30克、炙甘草4克复诊04-7-7：汗出好转，精神转佳，腰痠稍作，纳谷如前

8、，舌苔薄，脉细。上方加砂仁3克、灵芝30克随访二月，症情消失。按语人体虚损而自汗之原委，皆由于营卫二气失和所致，营卫二气失和，造成肌腠气液与精血的功能弛缓，玄府失固。《素问经脉别