中医病案分析.doc

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中医病案分析例1．潘晓春，女，30岁．已婚。主诉：带下量多半年余。因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。中医诊断：脾气虚证．方药：四君子汤。人参18g、白术15g、茯苓12g、炙甘草6g。例2．任苏平，女，60岁．工人。年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。八年来主诉：常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。中医诊断：中气下陷证．方药：补中益气汤。黄芪30g、党参30g、白术15g、升麻10g、柴胡12g、当归12g、陈皮6g、肉桂6g、泽泻8g、甘草6g。例3．王海生，男，47岁，农民．主诉；腹痛五年，加重一周。自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．中医诊断：脾虚寒证．方药：参苓白术散。党参18g、白术15g、茯苓12g、山药15g、扁豆12g、陈皮6g、砂仁6g、薏苡仁15g、鸡内金10g、黄芪15g、神曲10g、炙甘草6g。 例4.张燕，女，30岁。主诉：月经量多、经期延长半年。半年前正值经期（第三天），参加院篮球比赛，之后月经量突然增多，且持续十余日方止．此后，每月月经均量多，时间长，经色淡红，并伴有神疲，倦怠乏力，食少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉细无力。辨证分析：本证因经期运动过度，损伤冲任，耗伤脾气所致．脾气亏虚，统血无权，冲任不固，故月经过多，经期延长，经色淡红．脾气虚弱，运化失职，则食少便溏，化源亏少，且经血过多，肌体失养，机能衰减，故见面白无华，神疲乏力．舌淡苔白，脉细无力，均为脾气虚弱，化源不足之象。中医诊断：脾不统血证．方药：归脾汤。人参18g、白术12g、茯苓10g、炙甘草6g、黄芪20g、黄精18g、龙眼肉10g、生姜10g、远志6g、当归12g、大枣3枚、酸枣仁15g、木香10g。例5．孟凯，男，37岁。主诉：发热一周，面目发黄三天。一周前出现恶寒发热，倦怠乏力，脘闷不饥，厌油腻，经某医院按“感冒”治疗，恶寒发热减轻，前天面目发黄，且尿黄如浓茶，今日来诊。症见面目发黄，其色鲜明，脘腹痞闷，呕恶纳呆，厌食油腻，便溏不爽．肢体困重，身热不扬，口微渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。辨证分析：湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面目鲜黄，尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，口微渴。舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征中医诊断：湿热蕴脾证（脾胃湿热证）．方药：甘露消毒丹。茵陈20g、滑石18g、黄芩10g、菖蒲6g、藿香12g、连翘12g、白蔻仁6g、木通9g、射干10g、薄荷6g、金银花15g、甘草6g。例6.刘琴，女，32岁。外出旅游，于归途中开始腹痛泄泻，大便呈水样，日5～6次，泻前肠鸣漉漉，伴见形寒肢冷，口淡不渴，脘腹痞闷，纳呆，四肢酸困重．经补液及抗菌治疗，未见明显改善，舌体胖，苔白腻，脉沉细．辨证分析：寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，运化失职，则脘腹痞闷，纳呆，便溏；寒凝气滞则腹痛。寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外达故形寒肢冷，湿性重浊，流注肢体，故见四肢酸困沉重；口淡不渴，舌体胖，苔白腻，脉沉细均为寒湿内盛之象。 中医诊断：寒湿困脾证．方药：胃苓汤。苍术12g、厚朴10g、陈皮6g、茯苓12g、炮姜10g、槟榔12g、当归10g、木香6g、甘草6g。例7.胡武生，男，34岁。患者结婚六年至今无子，半个月前曾到外地某医院检查，发现精子不正常，总数为1亿，活动度小（20%）。自觉腰部酸软疼痛，精神疲乏，时有耳鸣，舌淡苔白，脉细弱．辨证分析：肾藏精，生殖。肾精不足，生殖无源，故男子精少而不育；腰为肾之府，肾虚腰失所养，则腰部酸软疼痛，耳为肾窍，肾精不足，耳窍失聪，故时有耳鸣；肾虚全身机能活动低下，则精神疲乏；舌淡苔白，脉细弱，为肾精不足之象。中医诊断：肾精不足证。方药：河车大造丸。紫河车15g、党参20g、白术10g、茯苓15g、熟地15g、当归10g、肉桂5g、巴戟天10g、补骨脂10g、杜仲9g、锁阳10g、枸杞10g、菟丝子10g、山茱萸10g、覆盆子10g、五味子6g、生地10g、天冬6g、麦冬6g、山药10g、陈皮10g、牛夕10g、黄柏10g。例8.刘珂，女．35岁。患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软，劳累后尤甚，神疲乏力，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱．辨证分析：肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。肾气不足，任脉失养，胎元不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛，不耐劳累；气虚机能活动低下，则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长；舌淡苔白，脉沉弱，均为肾气亏虚之征．中医诊断：肾气不固证。方药：金锁固精丸。莲须15g、沙苑15g、蒺藜12g、芡实12g、龙骨20g、牡蛎20g。例9.王素会，女，40岁。近半年来，常感腰膝酸软疼痛，耳鸣，健忘，失眠，月经量逐渐减少，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，夜间盗汗，舌红少津，脉细数．辨证分析：肾有主骨生髓充脑之功效，肾阴亏虚，骨骼、脑髓、官窍失充，故腰膝酸软疼痛，健忘，耳鸣；肾亏月经来源不充，故月经量少，阴不制阳，虚火内扰，故五心烦热，失眠；热扰营阴则盗汗，肾阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故口燥咽干，形体消瘦．舌红少津，脉细数，为阴虚内热之征。中医诊断：肾阴虚证 ．方药：六味地黄丸。熟地24g、山茱萸12g、山药12g、茯苓18g、猪苓12g、泽泻9g、阿胶9g（烊化）例10.杨生凯，男，61岁．近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲泻，泻后腹痛减轻，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力．辨证分析：本证因年老命门火衰所致。肾阳不足，命门火衰，温化无力，故见五更泄泻；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷；阳虚温煦失职，故畏寒肢冷．舌淡苔白，脉沉迟无力，为肾阳不足之象。中医诊断：肾阳虚证．方药：金匮肾气丸。熟地24g、山茱萸12g、山药15g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、熟附片9g、肉桂3g、沙苑子9g、龙骨30g、牡蛎30g。例11.冉琪，男，18岁。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。。辨证分析：该患的病情演变共分三个阶段，最初阶段的病因病机为：外感风热，侵犯肺卫，气机郁滞，肺失宣降。后发为咳嗽的病因病机是：邪入中阳明气分，热伤津液，筋脉失养。中医诊断：来诊时病属热甚发痉，治以泄热存阴．方药：用增液承气汤治疗。玄参15g、生地18g、麦冬15g、大黄15g、芒硝12g、石膏30g、知母12g、地龙12g、钩藤20g。例12：李红梅，女，32岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。辨证分析：病者从临床表现上，患有五种病症，即眩晕、心悸、少寐、月经不调、郁证。但在诊断上，应该根据病因病机来诊断，因长期心情抑郁，故诊为郁证，阴虚火旺型。病者虽然临床症状表现很多，有的表现可独成一病，如心悸、头眩等，但到底诊为何病，应根据病史、病因病机全面考虑。本病人长期心情抑郁，先郁而后生他病，故诊断该是郁证为妥。正如<<丹溪心法>>所说："气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。"中医诊断：滋阴清热，镇心安神解郁方药：方用滋水清肝饮治疗为妥。 山茱萸12g、生地15g、山药15g、茯苓10g、丹皮9g、白芍12g、栀子9g、黄柏6g、枣仁15g、珍珠母30g。14例.张燕子、女，38岁、一年前，因外伤失血较多，发生头痛头晕，心悸怔忡。面色(白光)白，神疲乏力，每月月经来潮前后则头痛加重。此次来诊，证见头空痛，眩晕耳鸣，须卧床休息，伴有腰膝酸软，全身无力，并有白带，舌质略红，两脉细弱无力，根据脉证，调治二个月后，病情告愈。辨证分析：该患一年前所病当诊断为头痛，属气血亏虚型，来诊前也属头痛，是肾虚型。一年前发生外伤失血，失血则气血亏虚，脑府失养，发为头痛；由于迁延失治，日久使其肾虚，肾精不足，髓海空虚，脑府失于滋养，故发展为头空痛。中医诊断：．气血亏虚方药：以养阴补肾，兼补气补血之法，用大补元煎合八珍汤治疗为宜党参20g、山药30g、当归15g、熟地20g、杜仲15g、山茱萸15g、枸杞15g、鸡血藤30g、香附子12g、益母草30g、丹参15g。例15：齐烊：男，30岁。两周前由于恼怒之后，突然发生呃逆，两胁胀痛，呃声洪亮而频，烦渴喜冷饮，大黄秘结，小便短赤。近一周来，呃声转急速而不连续，并有心烦不安，前来诊治。医者望其面色红润，舌质红降有裂痕，切其两脉细数，故诊断为胃火上逆呃逆，以小承气汤治之，三日后，病情不减，口渴便秘加重，前来再诊。辨证分析：病者两周前恼怒后发生呃逆，病机为：肝气郁结，横逆犯胃、胃失和降，胃气上逆动膈，发生呃逆。病者初诊，医者诊为：胃火上逆呃逆：是不妥的，以小承气汤治之，也属失治。因来诊时，呃声巳转为急促不相连续，并现心烦不安，舌红降而有裂纹，两脉细数。此时胃热巳经伤阴，胃失濡润，升降失司而气逆作呃。故呃声虽急但不连续，并现心烦口渴等证，是诊断的关键。此时应诊为：胃阴不足呃逆：，以生津养胃平呃的益胃汤治法为宜。治法为：。中医诊断：．胃火上逆呃逆方药：生津养胃润肠，清热平呃。方剂选用益胃汤加入杏仁、麻仁，白蜜为宜沙参20g、麦冬15g、玉竹18g、生地15g、石斛12g、批把叶10g、陈皮6g、柿蒂15g、竹茹12g、甘草6g、杏仁15g、麻仁30g。