十二指肠乳头癌的疾病查房.ppt

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1、十二指肠乳头癌的护理台州第一人民医院普外一张丹婷解剖生理概要[十二指肠的解剖和生理]位于幽门和空肠之间，长约25cm，接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。临床表现1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）2、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率3、呕血、黑便及腹胀呕吐。4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻5、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现常见的检查手段纤维胃镜、胃肠钡餐B超可发现胆管、胰管扩张,低回声区的肿瘤CT普通平扫增强扫描MRIMRCP经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)内镜下发现乳头

2、癌，均手术切除，其典型的形态病理分类以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。转移方式1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移。3.肝转移。晚期可有更广泛的转移！治疗1、本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，而后进行各种方式的消化道重建。2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠

3、吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。化学疗法一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春新碱等联合用药，术后可用1～2个疗程，此外还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。临床上主要手术方式whippie胰头十二指肠切除术胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。二、适应证

4、1、胰头癌及壶腹周围癌；2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也行Whipple手术；3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛；4、胰管结石，其他方法不能取出者；5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。切除范围包括经典的胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。1941年Whipple报道了一期胰头十二指肠切除术经验，他的吻合方法为按胆、胰、胃和空肠的顺序吻合，也称作Whipple法。1944年Child将空肠断端上提和胰腺

5、断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，这种吻合方法被称为Child法。2.保留幽门的胰头十二指肠切除术：对于无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌，可行此手术，手术方式:经右上腹旁正中切口进入腹腔，先摘除胆囊，在胆总管近十二指肠部上缘切断胆总管，切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠胰头翻起游离其后部，切断屈氏韧带后将空肠游离25-30cm一段，在幽门下十二指肠第一段切断十二指肠，远端结扎，近端暂时钳闭，在胰颈部切断胰腺，找出主胰管后插入2-4cm的硅胶管，深约5-10mm，并用细线缝合胰断面时将此导管缝扎固定防止滑

6、脱，导管外露1-1.5cm长，在屈氏韧带下5cm处切断空肠，此时即可将十二指肠、胆总管下端、胰头部分近端空肠整块切除，将切断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合，在此吻合口下端4-5cm处，再将胆总管与空肠行端侧吻合，在胆肠吻合口下15-20cm切断空肠，下端上提与十二指肠残端对吻合，最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠吻合的空肠端行端侧吻合，此吻合口成锐角，减少术后反流发生。脾spleen脾动脉splenicartery腹主动脉下腔静脉腹腔干胃左动脉肝总动脉胰十二指肠上后动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠上前动脉3、吻合顺序：多种①胆管、胰管与肠

7、道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离5~10cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。②根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。Whipple手术图示术前术后胆肠吻合口胃空肠吻合口胰空肠吻合口红色为手术切除范围Whipple术后消化道与引流管胰空肠吻合口胃胰胃空肠吻合口空肠胆管胆管空肠吻合口胆肠吻合口引流管膈下引流管胰肠吻合口处引流管根据戈登的11项功能性健康型态对收集的资料进行整理1.健康感知与健康管理型态：因胃镜检查发现十二指

8、肠乳头占位5天入院，能配合治疗和护理。2.营养代谢型态：术后禁食。3.排泄型态：术后第7d停留置导尿，现小便能自解。4.活