科室感染管理考核标准.doc

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1、医院感染管理与持续改进一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（一）依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.有科室感染管理小组。2.科室感染管理小组每月定期召开一次工作会议，有会议记录。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.根据医院感染管理科的有关要求，制定工作计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。7.无重大医院感染责任事件。301.无感染管理小组不得分。2.未定

2、期召开会议扣1分。3.科室无质量控制人员不得分。4.无制度和职责不得分。5.未按规定执行不得分。6.随机抽查回答不熟练不得分。7.未执行扣1分（二）有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。1.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。2.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。3.对职能部门的指导，及时分析整改，保障医院感染管理工作落实。4.科室对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。5.持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴

3、发责任事件。211.随机抽查,回答不熟练扣1分2.随机抽查,回答不熟练扣1分3.无相应整改扣1分4.无改进措施扣1分5.有不得分二、开展医院感染防控知识的培训与教育。（一）有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。1.医务人员每季度开展手卫生知识与技能培训，有培训笔记。2.对相关人员开展消毒与隔离技术教育与培训，有培训笔记。3.相关人员针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与培训，有培训笔记。4.对临床医务人员和检验科人员进行多重耐药菌感染措施的培训，有培训笔记。5.医务人员开展抗菌药物合理使用的相关培训，有

4、培训笔记。6.对医务人员职业安全防护的培训，有培训笔记。7.对医务人员医疗废物的相关培训，有培训笔记。7.对新上岗人员进行的相关培训，有培训笔记。181.无培训笔记不得分2.无培训笔记不得分3.无培训笔记不得分4.无培训笔记不得分5.无培训笔记不得分6.无培训笔记不得分7.无培训笔记不得分三、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（一）1.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。2.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本

5、类型。321.没有监测记录不得分2.无监测项目不得分，3.无分析不得分，无改进措施扣1分医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。3.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。4.各科室的数据来源、数据真实性和保证可靠性，对存在的问题进行整改。4.无整改措施扣1分（二）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）1.针对手术部位、导尿管相关尿路感染

6、管理与监测并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。（手术室、母婴同室、血透室、口腔科）3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。5.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。6.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。7.有手术部位感染预防与控制措施、医院内肺炎预防与控制措施、导管相关尿路感染预防与控制措

7、施、皮肤与软组织感染预防与控制措施。361.科室无监测不得分2.无风险评估不得分，无控制措施扣1分3.数据不全扣1分4.相关制度与措施缺一项扣1分5.无总结、改进措施扣1分，6.无效果不得分7.预防控制措施无效不得分（三）有医院感染暴发报告流程与处置预案。1.通过网络系统，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。2.有医院感染暴发的报告流程和处置预案控制的有效措施。3.按要求上报医院感染暴发事件。4.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%5.根据医院感染暴发确定、重点科室、重点人员情况制定各

8、类演练的脚本，并进行演练。361.流程与预案缺一项不得分，未及时修订扣分2.无信息渠道不得分3.无有效措施扣1分4.未按要求上报扣1分5.不达标扣1分6.未制定脚本不得分，无演练扣1分7.无评价报告不得分，无改进措施扣1分8.无此机制不得分9.无追踪扣1分四、执行《医务人员手卫生规范》，实