关注留守儿童调查问卷.doc

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1、留守儿童有效教育方法调查问卷亲爱的同学：你好！我是清镇市王庄小学教师。我们希望听听你的想法和感受，以便实施更好的活动和帮助，可以更好的解决你生活学习中遇到的问题和困难。你的意见非常宝贵哟，请把你的真实情况进行填写。这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!一、基本信息调查姓  名：性别：出生年月：     现就读班级：家庭住址：父母打工地点：二、调查的内容（一）基本情况调查（ ）1、你的父母不在你的身边的原因    A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世（ ）2、你的父母不在你

2、身边时，你和谁生活在一起？    A、祖父母（外祖父母） B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住 （ ）3、你父母外出打工，多久回来一次  A、一月  B、半年 C、一年   D、一年以上（ ）4、你每月花销有多少？A、100元以下  B100—300元  C、300―400元  D、400元以上（二）心理情况调查（ ）5、你对学习的态度    A、听老师话，十分刻苦  B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话  D、不努力，不爱听老师话（ ）6、你觉得身边的人关心你吗?A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（ ）7、你

3、是否觉得自己很棒、很优秀　　 A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（ ）8、你有知心朋友吗？A、 很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（三）学习情况调查（　）9、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D音乐E美术F体育G综合实践H其它（　）10、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（　）11、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家务D在家学习（　）12、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意

4、C问家长是否同意（四）行为情况调查（）13、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来　D、很少复习，不喜欢（ ）14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做     A、承认错误，下次不再犯   B、有点气愤，但只在心里想  C、无所谓，听完就算  D、当面顶撞,对着（ ）15、你帮家长作家务吗？      A、经常做 B、 很少做  C、从没做过（ ）16、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？   A、买文具 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起