留守儿童问卷调查表MicrosoftWord文档.doc

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1、留守儿童问卷调查表亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!姓名：性别：年级：民族：年龄：1、你的父母会手语吗？（）A一点不会（）B会一些简单的手语，可以进行简单交流（）C会很多，可以没有障碍进行交流你的父母会盲文吗？（）A一点不会（）B会一些，可以简单辅导课业（）C全会，能完全辅导课业2、你是否明白父母外出打工的原因?()A明白（）B不明白3、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次（）B平均每月一次（）C不定时的经常联系（）D很少联系4、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心()B有点担心()C不担心5

2、、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月()B半年()C一年()D.一年以上6、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A是（）B否7、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母()B亲戚()C其他人()D自己住8、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A经常有()B偶尔有()C几乎没有()D没有9、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A吵架()B闷不吭声()C向父母诉苦()D采取某种行为发泄10、平时你是否有零花钱?()A有()B没有11、每个月生活费是多少？()A少于50()B50()C100()D100以上12、每天是否按时吃饭？()A按时()B不按

3、时13、平时吃饭是否荤素搭配？()A荤多素少()B荤少素多()C全是素的()D全是荤的14、平时经常生病吗？()A经常生病()B偶尔生病()C不生病15、你平时做家务吗？()A经常做()B偶尔做()C不做16、你会做饭吗？()A会()B不会17、你平时有时间玩吗？()A有()B没有18、你放学回家先做的第一件事是()A吃东西()B做作业()C看电视()D玩19、你是否经常吃的可口的饭菜？()A经常吃到()B偶尔吃到()C基本吃不到20、你会自己洗衣服吗？（）A会B（）不会21、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A是（）B否22、你平时学习上是否有困难?()A有

4、()B没有23、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师()B求助同学()()C求助亲戚()D自己解决24、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力()B没有老师或家长指导()C客观原因()D自己本来就不行25、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯()B有点气愤,但只在心里想()C无所谓,听完就算()D当面顶撞,对着干26、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多()B一般()C很少()D没有27、你愿意和老师成为朋友吗？（）A愿意（）B不愿意28、你是否愿意主动与老师交谈？（

5、）A愿意（）B不愿意29、你觉得身边的人关心你吗？()A很关心()B很少关心()C不关心30、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了()B没变31、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心()B很少关心()C不关心32、当你和别人发生矛盾是，你会（）A和对方较量（）B主动谦让（）C找老师帮忙调解33、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A伙伴（）B老师（）C邻居（）D家长34、当你取得成功时，想与（）分享快乐。（）A父母（）B老师（）C同学35、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）A热心帮助解决（）B拒绝（）C勉强应付36、你觉得学习是一件快乐的事吗？（

6、）A是（）B不是37、你会时常感到孤独吗？（）A会（）B不会38、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）A是（）B否39、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）A是（）B否40、你最想和爸爸妈妈说的一句话是：41、你最想和爸爸妈妈一起做的一件事是：42、你现在最想做的一件事是：