儿科危重症监护.ppt

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1、儿科危重症监护复旦大学附属儿科医院陆铸今2011概述医学科学发展，危重诊治要求提高对象：生命垂危，MODS，各专业特殊内容作用：病情动态观察的有效手段目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性指标：主要针对生命支持相关内容设置监护内容注意点：监测指标应结合临床，从整体综合分析间断监测与24小时连续监测有创与无创结合应用（血氧，血压）分类生命体征：T、RR、HR、BP、SpO2脏器功能：呼吸、心血管、神经、肝肾、血液、代谢特殊监护：机械通气、血液净化，转运监护，特殊病例生命体征生命体征是各种监护室的基本监测项目连续或短间隔监测图形数字显示即时报警提示与脏

2、器功能监测内容部分重叠心电、脉氧监护心血管系统监护(一)心率和心律(HR&Rhythm)(二)动脉血压(ABP)(三)中心静脉压(CVP)(四)肺动脉压(PAWP)(五)心输出量(CO)心率、心律的监护监测方法:心电或脉搏，24小时连续监护心电图：指标可靠性高，但非24小时连续描记临床意义：心功能心率增快与减慢心律失常异常节律和传导的鉴别注意：充分利用两者的互补功能心脏听诊不可省略波形与标准心电图的区别（两级图形）动脉血压(ABP)监护监测方法:(1)袖带间接测量法（无创法）(2)动脉内直接测量法（有创法）临床意义：收缩压(SBP)主要由心肌收缩力和CO决定（

3、>80mmHg)小儿参考值：年龄×2＋80～85(mmHg)舒张压(DBP）维持冠脉血流和心肌灌注平均动脉压(MAP)常用于评价整体血流灌注情况（>50mmHg)参考值：DBP＋1/3脉压(mmHg)脉压(PP)一般为SBP的1/3注意：直接测量法检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小主要用于血压不稳，休克等极危重患儿使用前压力定标局部抗凝，出血倾向者慎用间接测量法注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定休克者测量结果可误差增大注意尿量，末梢循环动脉血压(ABP)监护动脉血压(ABP)桡动脉压力换能器不同动脉血压监测特点比较中心静脉压(CVP)监护监测

4、方法:静脉导管置入腔静脉进行压力测定（有创法）定位：上、下腔静脉（X线摄片核实）临床意义：正常值为5～12cmH2O过低：血容量不足、失血、脱水过高：心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压注意：零点定标：第4肋间腋中线（右心房水平）作为参考点导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染肺动脉血压监测监测方法:Swan-Ganz导管置入肺动脉：(1)肺动脉嵌压(PAWP)：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处(2)肺动脉压(PAP)：置入肺动脉测压，气囊不充气(3)心输出量(CO)：稀释法(氧、染料和冷水)临床意义：正常PAWP：15～18mmHg，用于鉴别心源性肺

5、水肿和ARDS正常PAP：25～30mmHg，鉴别缺氧肺血管收缩、肺动脉高压注意：CO监测染料为心脏绿(Cardio-Green)肺动脉内一般不作连续监测PAWP血流动力学监测心输出量监测方法PiCCO一种改良的有创心肺和循环监护：基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量优点：无需使用肺动脉导管可以进行连续监测锁骨下静脉温度监测股动脉PiCCOPiCCO监测内容经肺热稀释法测量：心输出量（CO）心功能指数（CFI）心脏前负荷（ITBV，GEDV）血管外肺水（EVLW）肺血管通透性（PVPI）全心射血分数（GEF）用动脉脉搏

6、轮廓法校正连续监测：脉搏轮廓心输出量（PCCO）每搏输出量（SV）容量反应（PPV，SVV）动脉压（AP）全身血管阻力（SVR）心率（HR）左心室收缩力指数（dPmax）呼吸系统监护(一)呼吸频率、节律及强度（连续）(二)X线胸片(三)血气分析及无创血O2、CO2监测（连续）(四)氧合指标评价(五)呼吸力学监测（连续）(六)纤维支气管镜小儿呼吸频率呼吸频率、节律及强度监测方法:(1)胸壁阻抗法：胸壁电极间电阻抗变化(2)呼气CO2法：吸、呼气间CO2浓度变化(3)腹壁运动法：腹壁运动产生压力变化临床意义：中枢病变：节律异常,如潮式,抽泣样,下颌呼吸,呼吸暂停等

7、呼衰代偿：呼吸困难、三凹征、呻吟、辅助呼吸肌群强力运动呼衰失代偿：极度呼吸困难、端坐呼吸、呼吸暂停注意：呼吸频率应作连续监测，呼吸节律的判断呼吸增快及减慢均有临床意义X线检查监测方法：床旁紧急摄片方式临床意义：颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变气管插管位置、机械通气并发症注意：CT检查作为X线疑难病症的辅助诊断方式根据病情变化进行动态随访ETtip插管位置监测血气分析无创监测监测方法：(1)经皮氧分压(TcPO2)(2)经皮二氧化碳分压(TcPCO2)(3)经皮脉氧饱和度(SpO2)(4)呼气末二氧化碳分压(etPCO2)临

8、床意义：同血气分析，但可靠性较血气分析