剖宫产病历(陇秋).doc

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1、赫章康盛医院病历续页刘家斌姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：37床整形外科362275剖宫产住院病历姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族婚姻：已婚职业：农民籍贯：贵州赫章住址：入院日期：201记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠主诉：主诉：停经现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（201--）EDC（201-0-）既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。个

2、人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。过敏史：无明显的食物及药物过敏史。体格检查T：36.4℃P：75次/分R：19次/分BP：120/70第7页赫章康盛医院病历续页刘家斌姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：37床

3、整形外科362275mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

4、音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR120次∕分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。辅助检查血常规：WBC×109∕LRBC×1012∕LPLT×109∕LH

5、GBg∕L尿常规：PH尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。BT：CT：。乙肝五项：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb(-)HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPDcm羊水深cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。初步诊断:1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.妊高症医师签名：201.0..：第7页赫章康盛医院病历续页刘家斌姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：37床整形外科362275201.0..：首次病程记录患者陇秋，女性，17岁，以“停经，阴道流水6

6、小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，28-30天，LMP（201--）EDC（201-0-）停经1月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4余月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗，查：T：℃P：次∕分R：次∕分BP:∕mmHg。神志清晰，精神佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻

7、窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm，腹围cm，估计胎儿体重g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。FHR次∕分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2

8、,双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查：血常规：WBC×109∕LRBC×1012∕LPLT×109∕LHGBg∕L；尿常规：PH6.0