机械通气指南解读ppt课件.ppt

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1、机械通气指南解读（部分）1一、危重症患者人工气道的选择及管理人工气道——为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接分类：上人工气道：口咽气道鼻咽气道下人工气道气管插管气管切开23目的：保持患者气道的通畅呼吸道分泌物的清除进行机械通气应用指征取决于：呼吸功能状况循环功能状况中枢神经系统功能状况41、建立人工气道经口气管插管经鼻气管插管困难插管术逆行气管插管术纤支镜引导的气管插管术喉罩通气5气管插管适应征①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差④存在上

2、呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气6经口气管插管禁忌征或相对禁忌征张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）7经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折8指南提到：若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管9逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管插管禁忌征：

3、①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等②无法张口③穿刺点肿瘤或感染④严重凝血功能障碍⑤不合作者1011指南推荐意见1机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）122、气管切开的选择存在争议！1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：10天以内者优先选择气管插管>21天者则优先选择气管切开术10-21天者则应每天评估“早期”切开2周内可考虑气管切开减少机械通气天数和ICU住院天数减少呼吸机相关性肺炎的发生率改善预后MichaelZ,RolandoB.Tracheostomyinthecriticallyillpatient:who,when,andhow?.ClinPulmMed.2006

4、,13:111–120.13推荐意见2短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（C级）14人工气道的管理一、及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引，确保分泌物的充分引流。二、维持正确的气囊内压（25cmH2O-30cmH2O）15维持合适的压力最小闭合压Granja在一项95人的前瞻临床试验：每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄气道压对套囊最小封闭压的影响Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤16保持合适的位置1718推荐意见3有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）19持续声

5、门下吸引2021推荐意见4有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引(B级)22气道的湿化：37摄氏度，相对湿度100%主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。23人工鼻与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用24推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(C

6、级)256个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用26管路的更换Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）另有两项临床研究也得出类似的结论(23,24)27推荐意见6呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除（B级）28二、呼吸机通气参数的调节29通气治疗的实施最主要是要根据病人病理生理基础和临床具体情况,正确选择和调整通气机参数和通气模式.通气机参数的调整应该以明确的治疗终点作为指导.30通气参数设置的一般原则维持有效的肺泡通气改

7、善V/Q及氧合尽量减少副作用31通气参数设置的一般原则通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气检查结果。3233通气机常规参数的设置潮气量和每分通气量:定容型:潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整.一般为5～12ml/kg，每分通气量在6～10L/min.定压型:实际输送的潮气量取决于预设压力水平