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1、静脉溶栓后神经功能恶化溶栓后大面积脑梗死病例分析深圳宝安人民医院神经内科1溶栓后大面积脑梗死1例2临床特点患者，女，73岁。因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-1219:23入院。患者于入院前2小时，在活动中突发晕倒在地，数分钟后自行苏醒，无大小便失禁，醒后不能回忆发病过程，醒后发现左侧肢体无力，不能站立，无言语含糊，有胸闷、心悸，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心呕吐，家人发现后立即送入我院，查头颅CT（19:01）示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死，左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗死”收入我科。既往有冠心病陈旧性心肌梗死、高血压病、2型糖尿病病史。3临床特点查体
2、：T：36.5℃，P：95次/分，呼吸：24次/分，血压：192/102mmHg。神志清楚，烦躁不安，言语清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼稍向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍变浅，无吞咽困难、饮水呛咳，伸舌居中。颈软、无抵抗。左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常，四肢腱反射（++），左侧病理征（+）。左侧肢体痛温觉减退。NIHSS评分（凝视1+面瘫1+左上肢运动2+左下肢运动2+左侧肢体感觉1=7分）入院前急查：头颅CT示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。心电图示窦性心律，ST-T改变，异常Q波（III呈QR型）。常规生化示：肾
3、功能Cr128umol/l，血糖20.76mmol/l，余无明显异常。血常规、凝血功能无异常。入院诊断：1右侧脑梗死（大脑中动脉供血区）；2冠心病陈旧性下壁心肌梗死；3高血压病3级（极高危）；4左侧额部头皮软组织挫伤，左侧额部头皮血肿；5慢性肾功能不全，代偿期；62型糖尿病4诊治经过入院后立即予以监控血压、血糖，将血压控制在180/105mmHg以下，同时将血糖控制在11.1mmol/l以下。在距发病约2.5小时，予以rtPA静脉溶栓（总量40mg，先静脉推注4mg，余量1小时内滴完）。同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等，溶栓24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支
4、持治疗。2017-8-13早晨查房时，发现患者左侧肢体肌力下降，NIHSS评分（凝视2+面瘫2+左上肢运动4+左下肢运动3+左侧肢体感觉2=13分）。5诊治经过2017-8-138:43复查头颅CT示右侧额叶、颞叶、顶叶大面积脑梗死。立即予以脱水降颅压及其他对症支持治疗。2017-8-1521:30患者出现意识水平下降伴右侧瞳孔稍增大，考虑有轻度脑疝可能，立即予以加强脱水降颅压治疗。急查头颅CT（23:31）与2017-8-13比较，右侧额颞顶叶见大片状低密度影，右侧脑室受压变窄，中线结构约向左偏移1.1cm，建议行去颅瓣减压术。患者家属拒绝手术治疗。2017-8-16患者家属签字
5、出院。出院主要诊断：右侧大面积脑梗死（大脑中动脉供血区）溶栓术后伴脑疝形成6入院头颅CT动态变化2017-8-1219:01红色箭头示大脑中动脉高密度征2017-8-138:432017-8-1313:16右侧额叶、颞叶、顶叶大面积脑梗死2017-8-1521:30右侧额颞顶叶见大片状梗死灶伴脑疝形成7溶栓后早期神经功能恶化急性缺血性卒中患者静脉溶栓24小时内出现早期神经功能恶化（END）的情况相对比较常见，见于约14%的病例中。END是指在溶栓24小时内NIHSS评分较低基线增加≥4分。END与不良预后显著相关。SenersP,HurfordR,TisserandM,TurcG,
6、LegrandL,NaggaraO,MasJL,OppenheimC,BaronJC.Stroke.2017Feb;48(2):348-352.SenersP,TurcG,OppenheimC,BaronJC.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2015;86:87–94.SenersP,TurcG,TisserandM,LegrandL,LabeyrieMA,Stroke.2014;45:2004–2009.8溶栓后早期神经功能恶化已知原因的END脑出血、恶性水肿、早期卒中复发不明原因的END（约2/3病例）：与继发血流动力学改变相关高血糖没有规律服用抗血小板药
7、物小血管病扩散-灌注高度不匹配持久的近端闭塞或再闭塞DWI显示缺血体积增大SenersP,HurfordR,TisserandM,TurcG,LegrandL,NaggaraO,MasJL,OppenheimC,BaronJC.IsUnexplainedEarlyNeurologicalDeteriorationAfterIntravenousThrombolysisAssociatedWithThrombusExtension?Stroke.2017Feb;48(2
