急性脑梗死静脉溶栓.ppt

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1、急性脑梗死静脉溶栓治疗符长标缺血半暗带1分钟不同治疗时间的功能结局(mRS0-1)急性脑梗死再灌注治疗的理由早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害对策静脉溶栓动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓静脉溶栓转动脉去栓传统抗凝、抗血小板等脑梗死静脉溶栓适应症年龄18—80岁，性别不限发病3（4.5h）以内脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变临床明确诊断为缺血性脑卒中，必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头

2、颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据已口服抗凝药INR>1.5;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7mmol/L血压:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg脑梗死静脉溶栓禁忌脑梗死静脉溶栓禁忌出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼

3、部病变细菌性心内膜炎、心包炎妊娠卒中发作伴癫痫绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（二）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR>1.3未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压>110mmHg并发癫痫发作孕妇

4、，哺乳血小板<100,000/mL溶栓中的特殊情况•心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％VS.23%)。•月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)•妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)溶栓中的特殊情况基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗理想的溶栓药物无抗原性抵抗

5、PAI-1远期疗效好价格低纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻给药方便溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短（阿替普酶3-8分钟）给药方法复杂瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长（瑞替普酶13-16分钟）静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。卒中病人早期急诊治疗流程急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT确认:症状发生<3hours?

6、静脉通道，急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数，(INR),凝血酶原时间(PTT),血型,血糖,钠,钾)，心电图,通知卒中中心/神经内科/ICU小组确认CT已经预约(放射科医师)卒中病人早期急诊治疗流程检查入选/排除标准：发病<3-4.5h，核对排除标准NIHSS评分,体温,血压,血糖CT:排除出血及早期梗死征像卒中专业医师的决定知情同意病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处知情同意向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字rtPA使用方法•国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量

7、10%推注，1-2分钟以上推完，余量60分钟点滴完。•在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测•24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。对血压的要求和处理溶栓前：收缩压>185或舒张压>110，可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg。如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理•24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h

8、，30min/次,共6h，1h/次共1