欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:50864915
大小:14.50 KB
页数:1页
时间:2020-03-15
《病历复印授权委托书.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、附件1复印病历授权委托书委托人姓名:身份证号码:受委托人姓名与委托人关系:身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)
此文档下载收益归作者所有