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病历复印委托书.doc

病历复印委托书.doc

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1、复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日

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