单亲家庭儿童思想状况调查问卷.doc

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1、单亲家庭儿童思想状况调查问卷各位同学、你们好！此问卷目的是为了了解同学们的学习、生活和心理状况，并不能判断你是个好孩子或者坏孩子，调查经过只是做科学分析之用，你的真实回答对我们的研究极其重要，因此请你们如实填写。我们将遵守保密原则，不会向除我们之外的任何人透露经过。对你的积极支持和配合我们深表谢意，祝你学习进步，健康成长！你所在的学校你的年级你的性别你的年龄你的民族家庭住址家庭成员单亲原因家庭经济生活状况（月收入）1、你是否是独生子女（）A是B否2、家长的职业是：（）A个体户B知识份子或干部C工人D农民E其他3、家长的学

2、历是什么？（）A未读过书B小学C初中D高中E大学4、你认为读书的主要目的是什么？（）A读书是为了赚钱B读书是为了学得一技之长C读书是为了学知识、明道理5、周末爸爸（妈妈）带你一起玩吗？A经常B偶尔C不是6、你周末休息时经常跟谁一起度过？（）A家人B亲戚C同班同学D社会朋友7、在假期家长会请辅导吗？如果辅导，主要辅导什么内容？（）A会B不会C文化课D技能（音乐、舞蹈、电脑、绘画等）8、爸爸（妈妈）是否经常与学校老师联系？（）A经常B偶尔C不联系9、你顶撞爸爸（妈妈），家长通常采取什么态度？（）A说理B打骂C无所谓10、你的

3、成绩不理想或不听话，家长会采取什么手段教育你？（）A责骂B打罚C谈心D找老师11、你某次成绩考得比过去好，你的家长会（）A给予表扬和鼓励B给金钱等物质奖励C无所谓，从没表扬过D总是不满足指责没有拿高分12、爸爸（妈妈）会花一些时间听听你的声音，陪陪你做功课、玩游戏吗？（）A经常B偶然会C没空13、当你遇到不顺心的事时，你首先想到的倾述对象是（）A父亲B母亲C同学D老师14、你的爸爸（妈妈）平时在家（）A常和朋友打麻将或打牌B看书报、一起讨论国家大事C看电视、把声音放得很大D各干各的事，和你很少交流15、如果你的家庭新来一

4、个小朋友，你能否与他（她）友好相处？（）A能B不能C无所谓二、请你简要回答我们的提问1、你觉得自己幸福吗？若是或不是，都请列举几点加以说明。2、你最理想的家庭是什么样的？