省民营科企申请表.doc

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1、附表：企业规模___________编号：经济类型___________核算形式___________江苏省民营科技企业资质确认申请表企业代码____________________________________________________________企业名称（盖章）____________________________________________________所属行业_________________________________________（选项见填表说明）企业负责人___________电话____-___

2、____手机____________E-mail_________企业联络员（办公室主任或总秘，可以和负责人即时沟通）________________电话_____________手机__________企业邮箱_________MSN或QQ_________企业地址____________________________________________________________邮政编码企业传真_______________________________________填报日期年月日江苏省民营科技企业协会企业基本情况办公地址面积

3、M2工厂地址面积M2网址经营范围注册资金（万元）资产总额（万元）上年度销售额（万元）资本结构股东名称股权比例（%）出资形式姓名年龄文化程度专业技术职称从事新技术研究开发、生产经营的时间企业法人技术负责人(总工)企业职工状况职工总数(人）具有大专以上学历科技人员总数（人）科技人员占职工总数的比例（%）从事新技术研究开发科技人员数（人）从事新技术研究开发的科技人员占职工总数的比例（%）员工结构状况管理人员（名）销售人员（名）技术人员（名）生产人员（名）从事新技术工作的其它人员情况（人）生产与经营技术服务其它企业现有开发机构名称企业拥有专利和

4、专有技术情况专利数专有技术数企业正在研究开发的新技术项目企业是否进入高新技术开发区有否自营进出口权当前生产的新技术产品名称（1）（2）（3）所属类别技术水平新技术产品利税率（%）全员劳动生产率（万元）每年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）每年用于新技术及其产品的研究与开发经费占企业年销售总收入的百分比（%）企业的银行信贷条件企业的三废排放是否符合国家标准主要新技术产品获奖情况企业财务及经济效益指标（万元）注册资金固定资产现值年销售产值年销售总收入年利税总额年创汇额（万￥）企业技术经济指标技术性收入（万元）新技术产品销售收入（万元

5、）技术性收入+新技术产品销售收入*100%总收入是否已上市□是□否上市情况□深交所□上交所□新加坡□香港□纳斯达克□纽约交易所□日本□英国□创业板□其他：____________________________上市企业代码是否有融资需求□是□否融资意向□希望获得金融机构贷款意向贷款金额（万元）□希望创投机构介入意向融资金额（万元）□希望获得上市辅导□其他：____________________________主营产品市场占有率（%）销售范围□本地□部分省市____□全国□国外与对手相比，企业的竞争优势和技术优势在于：（请详述，可另附页

6、）企业未来三年的主要发展战略及长远目标是什么？（请详述，可另附页）（有关部门审核意见及盖章）企业简介年月日县（市、区）科技局、民营科技企业协会年月日市科技局、民营科技企业协会年月日省民营科技企业协会审核意见及盖章年月日填表须知一、本表为企业申报民营科技企业的重要文字依据，填表单位必须参照《江苏省民营科技企业资质确认实施细则》的各项要求和本表的格式认真如实填写，如发现弄虚作假，取消资质确认资格。二、填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：1、企业经济类型：（1）国有，（2）集体，（3）中外合资、（4）私营或个体，（5）联营，（6）股

7、份制，（7）其他；2、核算形式：指独立或非独立；3、技术人员人数包含同等学历的科技人员在内；4、所属行业指企业主要产品属何行业，只填一个，即：（1）食品制造和加工业（2）烟草制品行业（3）纺织业（4）服装、鞋帽制造业（5）皮革毛皮、羽绒及其制品业（6）造纸及制品制造业（7）印刷业、记录媒体复制业（8）文教体育用品制造业（9）石油加工业（10）化工原料及化工制品制造业（11）生物和医药制造业（12）橡胶品制造业（13）冶金及延压业（14）非金属矿物制品制造业（15）金属制品业（16）通用设备制造业（17）工业专业设备制造业（18）电器机械

8、及器材制造业（19）电子及通讯设备制造业（20）仪器仪表及计量器具制造业（21）电力、热力生产和供应业（22）仓储和物流业（23）计算机服务业（24）软件业（25）产品代理及流通业（26）金融业（27）控制