中医护理查房记录模板.doc

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1、中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容查房时间：主持人：责任护士：参加人员：查房形式：查房内容：查房地点:记录人：病例资料：1.基本资料：2.中医诊断：3.西医诊断：简要病史：护理查体：中医辨证：辅助检查：治疗原则：护理原则:护理诊断及相关因素：护理措施：中医护理操作技术应用：中医特色康复和健康指导：本病护理进展：讨论记录：护理评价：查房总结：例：护理查房记录模板查房时间：2012年6月6日主持人：XXX责任护士：XXX参加人员：XXX查房形式：全院护理查房查房内容：腹痛的护理查房地点:多功

2、能会议厅记录人：XXX病例资料：科别：外二科住院号：32871床号：8床姓名：XXX性别：男年龄：37岁诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时生命体征T：37.4℃P：82次/分R：19次/分BP：124/78

3、mmhgSPO2:94%.。护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89X109/L。治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，

4、暂禁食禁饮。2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。二、护理问题及相关因素：⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关⒉体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关⒊生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关⒋知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关⒌有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、护理措施：⒈疼痛：⑴禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。⑵体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。⑶按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。⑷采取有效措施

5、分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。⑸为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。（6）密切观察患者腹痛变化，发现异常及时报告医师，及时处理并做好记录。⒉体液不足：⑴观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。⑵静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，维持水电解质和酸碱平衡。⑶饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。⒊生活自理能力下降：⑴为患者创造一个安静、整洁、舒

6、适的治疗环境。⑵加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。⑶指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。⑷加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。⒋知识缺乏：⑴告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等⑵告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。⑶告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。⑷向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。⒌有管道脱落的危险：⑴告

7、知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。⑵告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。⑶妥善固定管道，以防脱落。⑷密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、中医特色康复和健康指导：⒈体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防膈下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。⒉遵医嘱禁食，进行持续有效的胃肠减压。予以进食后应少量清淡饮食，食物宜质软、少渣、易消化

8、，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。⒊情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。⒋健康指导：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状未缓解或加重，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时报告医生。⒌注意用药的注意事项，不可随意自行用药。五、中医护理操作