入院护理评估单.ppt

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1、入院护理评估单兰考县中医院李艳蓉一般资料姓名性别年龄职业民族科室床号住院号入院日期及时间入院诊断中医西医主管医师入院途径平诊急诊其他:如转入入院方式步行扶入轮椅平车抱入其他护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理压疮危险因素评估无有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ携带管道无有：如：输液管、引流管、导尿管吸氧管等通畅不通畅过敏史无有药物名称如：青霉素食物种类如：虾其他如花粉、羽毛、螨虫不明确即往史无有高血压糖尿病冠心病脑血管意外其他：如风湿病等费用支付医保职工医保居民医保离休新农合自费其他一、四诊检查1望诊望神有神倦怠烦躁恍惚谵语失神昏迷假神其他面色正常少华

2、颧红苍白萎黄橘黄晦暗青紫黧黑其他形态动作自如步履不稳步履艰难不得平卧俯不欲卧其他情志开朗焦虑易怒忧郁思虑悲观恐惧惊慌其他皮肤无异常粗糙黄染紫绀潮红斑点破溃压疮其他呼吸平稳气短喘息过速过缓潮式间断鼾声其他咳嗽无有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黄痰其他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等舌苔薄白薄黄苔白苔黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他舌质淡红淡白暗红红青紫舌尖红舌体胖大有齿痕其他2闻诊听声音正常音哑失音谵语呻吟语音低微喘息气粗其他：失语、言语不清等嗅气味正常酸臭臭秽腐臭大便正常酸臭臭秽腐臭腥臭其他妇女经带正常腥臭其他病室气味正常腐臭血腥味尿臊味坏苹果味大蒜味其他3问

3、诊寒热正常恶寒发热烦热潮热壮热四肢不温其他汗正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他感知正常疼痛部位前额性质胀痛发作时间持续瘙痒部位外阴性质瘙痒发作时间晚上麻木部位左上肢性质麻木发作时间间断口渴不渴口渴欲饮：高热、糖尿病口渴不欲饮：腹水、水肿其他听力正常下降耳聋（左、右）其他：如耳鸣视力正常下降失明（左、右）其他睡眠正常失眠多梦嗜睡其他辅助药物：如安定片饮食正常纳呆纳差饥不欲食多食善饥食后即吐其他大便正常便秘便溏泄泻排便不爽里急后重其他小便正常短赤尿频尿急清长余沥不尽小便失禁其他月经正常月经不调先期后期行经腹痛崩漏绝经闭经其他白带正常量多色黄清稀腥味臭味其他

4、4切脉切脉正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他指纹淡红红青紫脘腹正常胀满痛而喜按痛而拒按得热痛减其他二、心理、社会方面家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理社交/适应能力：强一般差宗教信仰：有无三、辩证1.病因：外感六淫：风寒暑湿燥热（火饮食：不节不洁劳倦外伤其他三、辩证2.病位:五脏:心肝脾肺肾六腑:小肠胃大肠膀胱三焦奇恒之腑:脑髓骨脉胆子宫三、辩证3.病性:六淫:风寒暑湿燥热（火）气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他四、护理宣教入院指导:特殊检查指导:B超、CT、血糖等特殊治疗指导：如胃镜、全麻等健康指导：安全指导：如头晕者，下床时勿过

5、猛以免摔倒。心梗者绝对卧床五、特殊护嘱如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、术前禁食水6H。观察引流管，导尿管的情况。观察患者意识、瞳孔的变化。Q6H静点甘露醇125ML。责任护士签字：年月日时分护士长签字：年月日时分住院病人入院护理评估单书写要求1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线

6、的地方，根据评估结果，填写具体的内容。4中西医诊断可选择主要诊断1—2个。5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。6护士长应在72小时审阅完毕并签字。出院指导单科别：姓名：床号：住院号：入院日期：手术日期：手术名称：出院日期：出院诊断：中医：西医：疾病转归：痊愈稳定好转恶化自动出院死亡一、出院评估（一）心里状态：稳定焦虑压抑其它（二）自理能力：自理协助依赖（三）对宣教理解程度：完全理解部分理解不理解二、健康指导原则：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志调节：精髓（三）饮食调理：（四）用药指导：（五）特殊指导：护士：护士长：日期：

7、年月日住院病人出院指导单书写要求1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。2有选项的在相应选项下方打“√”。若无选项，应根据病人病情填写。3病人出院时由责任护士或值班护士在本班内填写并落实到病人，护士长应在24小时审阅完毕并签字。4不需填写的项目在相应横线上划“/”。5健康指导内容要求体现辨证施护，措施切实可行。快乐每一天！