小学生文明素养现状调查问卷.doc

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1、颍州区三十里铺中心小学小学生文明素养现状调查问卷　　亲爱的同学，欢迎您参加学校此次组织的“小学生文明素养”的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据您的实际情况做出选择。答案的选择对您无任何影响，调查结果仅供研究之用，请您放心如实填写，不要有任何顾虑。对于您的积极配合，我们表示衷心的感谢！　　一、填写要求　　1．请按自己实际情况填写，并将选项前的序号写在题号前空格内，勿与他人讨论。　　2．每个问题只选择一个答案。        　　3．调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。　　二、基本情况　　1、您的性别：□男   □女    　

2、　2、您的年龄：□7～10岁   □11～13岁   □14～18-岁　　3、您的年级：一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□三、问卷内容　　【   】1．乘坐公共汽车时，你主动会让座吗？　　A．假装没看见。       B．别人不让我也不让。       C．主动让座。　　　【   】2．当你拾到别人丢了的东西时你会？　　A．主动寻找失主或上交。 　　B．有时交。 　　C．据为己有。　　【   】3．你看到不关水龙头的现象会不会立即上前关好？　　A．会 。         B．偶尔会，看心情。          C．不会，

3、与我无关。　　【   】4．如果有同学碰上困难，你会怎么做？　　A．主动帮忙，做力所能及的事 。B．如果是吃亏的就不帮。   C．不去理。　　　【   】5．当你做错事情，会主动认错吗？　　A．会 。  B．如果没有人发现就当没做过。  C．坚决不认错，多没面子。　　【   】6．人际交往中，如果你和别人发生矛盾，如何处理？ 　　A．宽容、忍耐        B．斤斤计较       C．能主动消除矛盾　　　　【   】7．你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？A．没有                B．偶尔有过          

4、   C．经常有【   】8．你有过攻击他人或不文明的言语吗？ 　　A．从来没有。 B．经常讲，我觉得没什么。 C．曾经因为好奇说过几次 ，很后悔。　【   】9.无论在校内还是在校外见到老师，你是否会主动问好？　　A． 经常都有，尊敬师长是美德。  B．很少，只有在碰到自己老师的情况下。  　C．基本没有，比较难为情。　【   】10．如果您有不文明行为，对别人的劝导您会如何对待？　　A．虚心接受，及时反省并改正。        B．如果是好友的劝导，那勉强接受。     C．认为对方多管闲事，依然我行我素。【   】11.如果你发

5、现身边的果皮纸屑，你是怎样处理的？ 　　A．把果皮纸屑拾起来。 　B．有时拾。       C．装作没看见。　【   】12.你经常做到饭前洗手吗？A．洗手。B．有时洗。C．不洗。【   】13.你每天都刷牙吗？A．每天都刷。B．有时刷。C．不刷。再次感谢！　　调查人：刘伟高敏颍州区三十里铺中心小学2014年4月14日