医院感染患病率个案调查表.doc

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1、医院感染患病率个案调查表一、一般情况：科室：床号：住院号姓名性别：男女年龄诊断：1、2、3、二、医院感染情况：医院感染存在不存在医院感染诊断：病原体1、1、、、2、2、、、3、3、、、三、医院感染危险因素（选择项）泌尿道插管是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否）否动静脉插管是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否）否使用呼吸机是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否）否气管切开是（气管切开日期在肺部感染日期之前是、否）否血液透析：是否免疫抑制剂：是否化学药物治疗：是否手术：ⅠⅡⅢ未手术四、抗菌药物使用情况（选择

2、项）抗菌药物使用：是否目的：治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用：一联二联三联四联及以上治疗用药已送细菌培养：是否围手术期使用抗菌药物：是否围手术期用时抗菌药物：是否抗菌药物名称当日使用总剂量给药途径1、23调查者调查日期年月日