护理病历书写规范.doc

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1、护理病历书写规范    一、基本原则    1、各项目逐项填写完整客观，签全名；    2、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语；    3、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行；    4、所有时间均以24小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ ℃；Ｐ、Ｒ 次／分；ＢＰ mmHg；瞳孔 mm；液量 ml；大小便 次或ml；Ｗ kg；Ｈ cm。    5、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录( PIO记录)。 

2、   二、入、住院病人健康宣教单    1、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。    2、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24小时完成。    三、护理诊断项目表    1、按序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。    2、评价准确，记录及时。    四、护理记录(PIO记录)    1、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化随时评估记录。    2、护理记录以PIO形式动态记录病人住

3、院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。    ．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。     所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。    ．Ｅ：预期目标    陈述清楚，合乎实际，切实可行    ．Ｉ：护理措施    准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。    一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么， 写什么，写什么，做什么”原则， 及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。    ．Ｍ：健康教育    因人而异，重点施

4、教，用词通俗易懂， 具体内容反映在健康宣教单上。    病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问， 解除病人的心理负担。    ．Ｏ：效果评价    按措施实施后效果及时给予评价。    3、生命体征    常规病人交本班最后测得的一次值， 重危病人交班本次最高值和最低值。    4、神志    清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。    5、皮肤    正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。    6、饮食    普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物

5、、量，如米汤50ml。    7、睡眠    以小时记录    8、伤口    交有无渗血、渗液情况。    9、大便    交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语：    色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。 灌肠以／Ｅ表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、脓血等。    10、小便，正常成人排尿1000-1500ml／日    交色、性状、次数、量，如黄色，澄清小便 3 次，1000ml，色：黄、淡黄、茶色、血性等    性状：澄清、混浊    导尿用／Ｃ表示    11、腹痛    交腹部情况

6、，如腹痛、腹胀等，交清腹痛    性质时间，如阵痛、钝痛、剧痛几小时等    12、阴道流血    交清流血色量，如暗红色，液状物50ml    色：鲜红色、暗红色    性状：液状物、淤血块、浆性液等    13、 其他情况：记录本班所发生的特殊病变及治疗处置。如手术麻醉及手术准备状况，回室状况， 各种导管(胃管、导尿、灌肠、腹腔引流管等)的状况。    五、出院指导     需康复指导的病人可在病人出院前一天或视情况在院期间择时给予指导出院病历排列顺序发布时间：2006-7-208:26:45被

7、阅览数：3次1、住院病历首页2、入院记录3、一般病历4、病程记录5、出院记录（死亡记录及死亡讨论）6、手术记录单7、手术护理记录单8、麻醉记录单9、手术预定单10、麻醉协议书11、各种物理检查单12、化验报告单13、特殊检查报告单（病理、活检单）14、其他责任性文件（入院知情书等）15、危重患者护理记录16、一般患者护理记录17、长期医嘱18、临时医嘱19、体温单20、病案质量评分标准 医院常用食物及水果含水量食物 单位 原料重量（g） 含水量（g）米饭 1中碗 100      240松花蛋1个 

8、 60      34大米粥1大碗 50      400藕粉 1大碗 50      210大米粥1小碗 25      200鸭蛋 1个  100      72面条 1大碗（2两）100   250馄饨 1大碗 100      350馒头 1个  50      25牛奶 1大杯 250      217花卷 1个  50      25豆浆 1大杯 250      230烧饼 1个  50      20蒸鸡蛋1大碗 60      260油饼 1个  1