医疗保险欺诈的主动发现论文.doc

《医疗保险欺诈的主动发现论文.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医疗保险欺诈的主动发现摘要社会医疗保险制度是解决，“看病贵”问题的重要制度保障，社会医疗保险制度的有效运行是事关民牛的大事，然而近年来我国社会医疗保险制度的运行却出现了诸多问题，社会医疗保险欺诈就是其小一•个十分突出的问题。医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、亨受医疗保险待遇过程屮，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。本文研究了医疗保险欺诈行为屮，病人年龄与医疗消费总价的关系，并得出了结论。针对问题，我们建立了模型一和模型二。模型一是把附件屮的重要信息如药品类型、病人年龄、购药费用等捏合在一起，建立多个关系

2、图表，先找到这些信息两两之间的关系，在利用函数对数表分析，找出这多个变量其屮间的关系。模型二是医保病人的年龄同医保消费关系的模型。用EXCEL对附表屮的数据进行筛选和整合，将其屮一些无关因素剔除，正确选取必要信息的数据，然后做一个简单的排序，接着把数据按病人的ID号为分类标准进行分类汇总，把同-•个人的消费情况调查放到一起，并求出消费总额。病人的年龄要按照一定的吋间段进行划分，找到不同年龄段病人的医保消费关系。就这两个模型而言，模型二更有优势。第一，模型一的变量多，关系复杂,要找到其间的相关性比较麻烦。第二，模型一对问题的划分不够完美，看上去不够明了清晰。但是，模型二也有

3、缺陷，就是考虑的因素少，不够周全。如果在得知病人购药的來源的条件下，模型还可以考虑病人医保消费与医疗机构之间的关系。可以根据在不同医疗机构购药的数量來研究病人是否存在医疗保险欺诈的行为。这样模型二的相关性也就不会太过单一，有利于对医疗保险欺诈主动发现的探讨。一、问题重述近几年来，医疗保险已经大概普及，随Zrfo来的是大众受惠，但也会伴随一些不文明或是违法的行为，这个现象，我们称之为医疗保险欺诈。所谓医疗保险欺诈，是指违反医疗保险管理的法规和政策，采取虚构医疗行为、谎报病情或夸大疾病的严重程度等方式方法、骗取医保基金或医保待遇的行为。比方说，参保人根本没有接受医疗服务，参保

4、人多次就医住院，通过虚报病情或者伪造诊疗记录，而引发的虚假医疗费用套取医保基金，像有些人分明是健康的，却用IH己的医保为没有医保的人购纱品，并向购纱人收取一定金额的、但比不用医保卡购买便宜的现金，借此将医保的资金变成现金流入自己的腰包；还有些人为了节省一些费用，会向他人借医疗保险卡去看病、付费以及取药。更有一部分人因为自己医保卡内的资金有很多，自己又不需要看病、购药，就会购买一些牛活用詁，用这部分牛活用品的花销来替代医保花销，骗取医疗保险的基金。这些行为我们统称为医疗保险的欺诈行为，也就是我们通常所说的“骗保二骗保人用总总方法金图瞒天过海，骗取医疗保险基金充入自己帐内。骗

5、保人进行医保欺诈吋通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医牛处重复配药。这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。为防止这类骗取医疗保险基金的行为,我们需要主动发现并给予制止,以保证医保的止常实施。社会医疗保险欺诈加大了社医疗保险制度的运行成本，严重威胁着社会医疗保险制度的有效运行，在这种形势下，对社会医疗保险欺诈问题进行研究显然具有一定意义。二、问题分析2006年1・6月份，我们在全省范围内对医疗保险基金支付情况进行了检查。从检查的结果來看，全省许多医疗定点机构都有冒名住院、挂床住院，对参保人员把关不严和违规

6、收费现象。有定点医疗机构设法对参保人员进行分解住院，而且分解住院的方式不断更新。对武汉市实地抽查了定点医疗机构26家，查阅病历2037人次,其中有746人进行了“分解住院”，占被查病例的1/3广挂床住院”11人，违规金额达210万元。咸宁市对二级以上定点医疗级机构100多万张住院处方、处置单结算资料逐一审查，共查处违规处方和处置单7万多张违规金额80多万元；3520名参保住院人屮，有320人不符合医保部门规定的入院标准，占总人数的9.09%o从附件屮发现，本题带有较多的数据表，分析数据表发现，药费与参保人的年龄有一•定的相关性，可以先用spss对其进行和关性分析，根据结果

7、和用excel绘制的各种图表进一步分析建立模型，求解出年龄与医保卡支付总额之间的关系。然后可以根据年龄的不同将医保消费总额按一定的标准进行划分，能找一些存在医保欺诈年龄集屮段。三、模型的假设1•假设调查区域人数不发牛任何变化；2•假设医疗保险欺诈只与治疗的核算分类；3.假设数据间互不干扰；4.假设在数据给出的时间段内，参保人物重大医疗事故；3.假设数据内参保人为同一地区，不存在跨区域问题。四、模型的建立与求解为了医保卡支付总额支付与年龄的关系，对附件1、2、3所给数据进行分析，分别得岀年龄与年龄与医保卡支付总额之间的关系图，其