小学生行为习惯养成调查问卷.doc

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1、小学生行为习惯养成调查问卷（中高年段）  学校：             学生姓名：             学生班级：     家长姓名：                1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？ （    ） A、有      B、没有         C、无所谓 2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（     ） A、经常用   B、有时用   C、不用 3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（    ） A、一般能做到  B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到 4、您的孩子

2、不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（     ） A、一般能做到  B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到 5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（     ） A、能做到  B、有时做到  C、 经常做不到 6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（    ） A、能遵守 B、有时会遵守  C、不能做到 7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（  ） A、很注意 B、从来不注意 C、偶尔注意 8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（    

3、） A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到 9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（  ） A、一般能做到 B、做得较好C、做得非常好 D、做不到 10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（   ）  A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家 11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（    ） A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好 12、你的

4、孩子知道父母、祖父母的生日吗？（    ） A、都知道 B、都不知道  C、知道其中一个或两个。 13、孩子放学回家时，首先（     ） A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。  14、一家人在一起吃饭，孩子会（   ） A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃 B、孩子自己吃，不管别人。 C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受 15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（     ） A、社会地位 B、收入 C、体貌 D、职业 E、其它 F、没有。 16、孩子对父母说过“我爱你”“您

5、辛苦了”之类的话吗？（    ） A、偶尔说 B、经常说 C、从来没有说过 17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（   ） A、知道  B、偶尔会  C、从来不会  18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（   ） A、学校教育     B、家庭教育    C、社会风气   D、学生本身缺乏自我修养 19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（   ） A、经常会    B 、偶尔会    C、似乎没有过    D、完全没有 20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ 

6、 ）     A、经常  B、偶尔 C、不沟通  21、您打过自己的孩子吗：（   ）   A、从来没有  B、偶尔  C、经常   22当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（   ）  A、每次都给   B、偶尔发现了就管   C、没有   D、小孩的事不需要管  23、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（  ） A爸爸 B妈妈 C老师 D同学 E其他人  24、您与自己孩子的关系如何：（   ）   A、很亲密  B、一般化  C、很紧张   25、您在孩子心目中的形象是：（   ）    

7、A、裁判 B、警察 C、严师 D、朋友 E、保姆  26、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（   ）   A、愉快  B、宽松 C、紧张 D、无奈  27、您是怎样与自己的孩子沟通的：（   ）  A、命令式  B、平等式  C、哀求式   28、在家里和孩子谈得最多的话题是：（   ）  A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻  29、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（   ） A 、耐心听、细致问  B、一只耳进一只耳出  C、不耐烦  30、

8、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（   ） A、经常问 B、问过几次 C、没问过    31、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（   ）  A、了如指掌   B、基本了解   C、不想了解，那是老师的事  32、您最关心孩子哪一方面的事情：（   ） A、学习成绩 B、身体健康 C、品德修养 33、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（  ） A、有直接的关系，很重要 B、有关系，但不重要 C、没有关系