病理管理与持续改进明细.doc

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1、病理管理与持续改进资料整理明细评审标准评价要点4.16.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组

2、织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。1.术中冰冻或快速石蜡暂未开展，拟定于2016年10月派人外出培训学习后开展【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。未能开展的项目需与三级医院签订协议【A】符合“B”，并病理科/室集中设置，统一管理。已经成立独立的病理科4.16.1.2病理科/【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁

3、区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。1.《病理科分区》2.《病理科消毒核查制度》《病理科消毒与核查制度》《房间消毒登记》室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒

4、温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。1.设备见设备清单2.已安装专用标本存放柜【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。【A】符合“B”，并全部符合要求。4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.2.1【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。1.病理科各级诊断人员职责已上墙2.《病理科技术员工作职责》病理诊断人员

5、配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。【B】符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【A】符合“B”，并病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。病理科诊断人员及技术员配置有待于完善4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。2.快速病理诊断医师应当

6、具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。《病理学诊断医师资质的管理规定》、《医师诊断资格》【B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划，并落实。《病理科人才培养计划》《医师专业水平定期考核制度》【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。十六、病理管理与持续改进评审标准评价要点4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量

7、符合相关规定。4.16.2.3【C】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.《病理技术人员资格与分级授权程序》《病理技术人员资格与分级授权管理制度》《技术授权书》由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。【B】符合“C”，并1.继续教育与技能培训人员≥90%。2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。《病理科

8、技术员技能考核记录》【A】符合“B”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。授权需提供最近三年的授权书4.16.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中