手足口病病历模板.doc

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1、患者王妞妞，女性，3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足部、双手部及口周疱疹两天余。于2016/10/0819:34以“手足口病”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者诉于两天前因不慎受凉后出现双足部、双手部及口周开始出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，伴有鼻塞、流涕，无恶心、呕吐等症状，曾就医与当地村卫生室，村医给与口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，但效果不佳上述症状无明显缓解，且上述症状逐步加重,不思饮食，在家属的陪同下速来到我院门诊就医，门诊经检查以"手足口病"收住入院，患者自入

2、院以来患者无呼吸困难，腹痛、腹泻等症状，大小便正常，睡眠质量差，体重无明显下降。2.查体：T38.0℃R22次/分P90次/分发育正常，营养中等，神志清晰，痛苦面容，急性病面容。查体合作，主动体位，对答切题，抱入病房。浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染，苍白及出血点，头颅五官端正无畸形，无外伤及疤痕，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光敏。乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，双耳听力异常。鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物。口唇无发绀，口周有分散状疱疹，米粒

3、大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，未有抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，双肺叩呈清音，双肺呼吸粗，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动明显，心前区无震颤及抬举感，心界无扩大，心率90次/分，无心率不齐，心音正常，瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软平坦，下腹部有轻微压痛，无反跳痛。未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及，无压痛及叩痛，脾脏未及，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，肛门

4、及外生殖器未见异常，脊柱各生理弯曲存在，椎旁无压痛，四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无凹陷性浮肿，双手部及双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，未见明显杵状指(趾)，肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射正常，病理反射未引出。3.专科情况：T38.0℃R22次/分P90次/分，口周有分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，双手部及双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞16.1*10*9/L，淋巴细胞比率3

5、0.2%，中性细胞比率66.5，红细胞5.3*10*9/L。血小板计数138*10*9/L。2.尿常规示：WBC+1，KET+1，BLD+2。3.随机血糖：6.7mmol/L。二、拟诊讨论：1.初步诊断：手足口病2.诊断依据：(1)患者王妞妞，女性，3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足部、双手部及口周疱疹两天余。于2016/10/0819:34以“手足口病”收住入院。(2)体查：T38.0℃R22次/分P90次/分，口周有分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，双手部及双足部出现分散

6、状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞16.1*10*9/L，淋巴细胞比率30.2%，中性细胞比率66.5，红细胞5.3*10*9/L。血小板计数138*10*9/L。2.尿常规示：WBC+1，KET+1，BLD+2。3.随机血糖：6.7mmol/L。3.鉴别诊断：口蹄疫：口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征而手足口病大多无发热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。人患口蹄疫决定于与病畜的接触，发病人群的年

7、龄广泛；而手足口病主要是幼儿和儿童传染病，3岁以下患儿占绝大多数三、诊疗计划：1.检查项目：(1)查三大常规。(2)肝功，肾功。2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断。(2)给予抗病毒等对症治疗。(3)请上级医师查房，指导治疗。