各类休克患者的急救_护理.ppt

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1、各类休克患者的急救护理黄洁蓉南医大二附院东院急诊科休克？血压下降？意识丧失？休克的概念休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征休克的发病机制血容量心泵功能障碍血管容量休克病因分类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克休克代偿期主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚

2、血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快休克失代偿期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表

3、浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)病理生理—内脏器官继发性损害肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿；⑸收缩压<80mmHg；⑹脉压<20mmHg；⑺原有高血压者，收

4、缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。休克的病情判断一、护理评估1、主观资料即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物（2）发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史2、客观资料身体评估的重点（1）神志状态（2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温(3）皮肤黏膜和甲床状况（4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度（5）有无伤口及疼痛部位（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！休克的病情判断休克的病情判断二、实验室及其他项目的检查血、尿便常规、血型、电解质、

5、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。临床表现血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）休克临床表现休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!临床表现脉率↑，多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）≤0.5正常>1.0休克>2.0严重休克shock休克的监测重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果休克的监测尿液皮肤颈静脉甲床粘膜脉搏神志状态周围静脉呼吸观察内容一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四

6、记量：尿量休克的监测shock21常用病情监测指标血压收缩压稳定在>12.0kpa(90mmHg)脉压>4.0kpa(30mmHg)有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4.0kpa(30mmHg)提示血容量已补足脉搏正常脉率<100次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。尿量及比重休克病人一般需要放置尿管观察尿量>30ml/h，肾脏血液灌注良好<25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。特殊监测1．中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O）2．肺毛细血管楔压

7、（PcwP）(6-15mmHg)3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．动脉血气分析5．乳酸6、胃肠粘膜内PH监测休克的监测中心静脉压(CVP)：—代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O主要受血容量、心功能影响<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的监测肺毛细血管楔压(PCWP)—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感休克的监测心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=每搏输出量×脉率