CRRT局部枸橼酸抗凝.ppt

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1、1CRRT的局部枸橼酸抗凝广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科体外循环－凝血最易发生凝血部位CRRT通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻塞而造成过滤器凝血CRRT时必须进行抗凝治疗！抗凝原则：使用最小剂量的抗凝剂保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。4目的：延长CRRT的治疗时间增加CRRT治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失简化护理，降低护理工作量降低治疗成本5抗凝不充分，凝血风险大抗凝越充分，出血风险越大抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的生物相容性；抗血栓

2、作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；监测方法简单、方便，最适合床边进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应。理想的抗凝剂应具有的特点普通肝素抗凝肝素-鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类似物-达那肝素，凝血酶抑制剂(重组水蛭素r-Hirudin,阿加曲班Argatroban，比伐卢定Bivalirudin)CRRT常用的抗凝方法7肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸与肝素相比滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDeta

3、l.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:间断RRT，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂.1C5.3.2.2:CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2CSection5:Dialysi

4、sInterventionsforTreatmentofAKISection5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血风险存在患者：5.3.3.1:无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用局部枸橼酸抗凝,而不能不用抗凝剂。2C5.3.3.2:高危出血危险因素的病人，CRRT时避免局部肝素化。2C222324钙在血浆的分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L结合钙(~10%)(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系Ca++mm

5、ol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2＋浓度浓度依赖JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常。枸橼酸抗凝的原理26在体外循环中加入枸橼酸

6、钠，显著降低局部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。枸橼酸抗凝的原理2728CitratechelatesfreeionizedCa2+CitrateCa2+0.25-0.45mmol/LACT延长100％体外循环不凝血CalciumisinfusedthroughaseparatecentrallinetoreplaceCa2+lostinultrafiltrateCalcium-freedialysate枸橼酸枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/LN

7、a3citrate1mmol枸橼酸三钠→3mmol的Na++3mmolHCO3-citrateacid＋Ca2+络合物Ca2+Ca2+citrateacid3HCO3-citrateacid3Na+体外循环滤器前肝脏、肾脏、肌肉线粒体内CO2+H2O枸橼酸溶液输注的途径橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接头处。作为前稀释置换液的碱基成分输入。Citratechelatesf