[精品]输血治疗知情同意书.doc

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1、XXXXXXX医院输血治疗知情同意书姓名：性别：—年龄：—科室：床号：住院号/门诊号：临床诊断：孕：产：妊娠周入院：合并：输血目的：输血史：无、有。孕产输血成分：输血前检杳：谷丙转氨酶（ALT）U/L；乙肝表面抗原（HBSAG）；乙肝表血抗原（HGbsAb）；乙肝e抗原（HbeAg）:乙肝核心抗体（HBeAb）；丙肝病毒抗体（ANtl-HCV）梅毒筛查实验（TRUST）:梅毒螺旋体凝聚实验（TPPA）:艾滋病病毒抗体（HN1/2Ab）输血治疗知情同意1、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命的行之有效的手段2、但输

2、血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病；3、虽然我院使用的血液，均已按卫生部门行关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病；4、输血可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：%1过敏反应；%1发热反应；%1疟疾；%1EB病毒感染；%1巨细胞病毒感染；%1肝炎病毒（如乙肝、丙肝等）感染；0梅毒感染；©艾滋病：⑨其他不可预测的与输血有关的疾病。告知医师：年—月—U以上内容已告知：知情人签名：口期：（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者木人签署同意书。

3、患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的,由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。）