宫内感染的早期诊断.ppt

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1、南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院孙丽洲2014-06-08广州宫内感染的早期诊断宫内感染妊娠期间，由于母体免疫及内分泌系统发生多种改变，机体处于免疫抑制状态，且胎儿的细胞免疫和体液免疫均不健全。多种病原体易在妊娠期通过感染母体而使胎儿发生先天性损害，其中主要包括病毒及细菌类等。妊娠期病毒感染的种类繁多。宫内感染引起宫内感染的主要病原体:(1)病毒:如巨细胞病毒(CMV)、风疹病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人类微小病毒B19、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒、带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒等。在我国,以乙肝病

2、毒感染为主,相关研究较多。(2)原虫:如弓形虫。(3)衣原体:如沙眼衣原体。(4)支原体:如解脲支原体、肺炎支原体等。(5)螺旋体:如梅毒螺旋体。(6)细菌:如B族链球菌、大肠杆菌、淋病双球菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌、梭形杆菌属以及加德纳菌等。宫内感染危害孕妇感染上述病原体后,多数无特殊症状或症状轻微,部分患者可以发生胎膜早破、绒毛膜炎羊膜炎,引发早产、产后出血等产科并发症。严重的是母婴垂直性感染有可能对胎儿造成严重后果：引起流产、早产、死胎、发育异常、新生儿感染等。胎儿发育异常中,主要以中枢神经系统受损为主,可以有多脏器受累的临床症候群,包括

3、小头畸形、脑积水、白内障、视网膜脉络膜炎、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制等。宫内感染途径及发病机制1细胞源性感染(胎盘感染学说)2血源性感染(胎盘渗漏学说)3免疫细胞传播(PBMC学说)4免疫细胞因子失调5产道逆行感染TORCH诊断面临的问题对妊娠期病毒感染的处理旨在评估该病原体对母儿的影响，评估宫内或围生期感染的发生率及其对胎儿、新生儿影响的严重程度，从而采取相应措施(如阻断母婴垂直传播或对已受染胎儿终止妊娠)。准确诊断是正确处理的前提，然而现阶段临床普遍采用的筛查手段限于检测母体血清学特异性抗体IgG和IgM。孕

4、妇血清学特异性抗体检测不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠也就是说，TORCH检查的意义如何评价？有效预测宫内感染的发生风险及胎儿预后仍是临床诊断中的难点。既往认识的误区和不足孕妇TORCH感染后终身免疫，不会发生宫内感染对孕妇进行普遍筛查做为优生的手段孕期感染的诊断存在混乱发生感染的时间不易判断产前诊断指征的选择病毒感染Antoniou将孕妇可在妊娠期发生感染的病毒分为3类:一为已知的致畸病毒，共6种(人巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人微小病毒B19及

5、委内瑞拉马脑炎病毒)。二为病毒传播后可致胎儿损害，共10种(人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒等)。三为传播后胎儿不受损害，共6种(天花及狂犬病病毒等)。宫内病毒感染诊断的要点是否母体感染及病毒种类母体感染的状态是否存在宫内感染感染胎儿的损害程度母体病毒感染的类型原发性感染再发感染体内再激活感染外源性再感染母体病毒感染检测方法病毒分离和培养核酸检测抗体转换试验ELISA检测血清IgM抗体IgG抗体亲和力指数（AI）：孕15-21周母体感染病毒状态的判定对风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒和麻疹病毒的相关研究表明，宫内感染的发生风险与母体感染状态密切相关。母

6、体妊娠期首次感染病毒(原发感染)时，由于既往母体内无保护性抗体存在，较之再次感染该病毒(再发感染)，母体的症状更重，而胎儿能够从胎盘获得的母体保护性抗体也更少，导致宫内感染发生率更高，胎儿更易受损。判断孕妇的感染状态可有效评估胎儿受染风险。母体感染病毒状态的判定病毒培养阳性被认为是诊断人巨细胞病毒感染的金标准，但该方法耗时长、步骤多，对实验室要求高，因此不能成为临床常规诊断方法。通过PCR技术在母血、宫颈分泌物、尿液等标本中检测到病毒核酸是诊断妊娠期病毒感染的敏感方法，但如操作不慎，容易污染而造成假阳性结果。因此，对实验技术和实验设备要求高，一般医

7、疗机构难以开展。母体感染病毒状态的判定目前国内普遍采用ELISA检测血清IgM和IgG抗体作为筛查指标，IgM阳性判断为近期感染，但不能区分是原发感染还是再发感染。由于缺乏统一质量控制标准或经典的实验方法(金标准)作为参照，现有多种病毒ELISA检测试剂盒的敏感度和特异度不详。临床上同一名孕妇同一时间内在不同医院检测出不同结果的情况普遍存在。而IgM检测结果还受机体免疫状态、检测时间窗等多种因素影响，假阳性和假阴性率均比较高。母体感染病毒状态的判定近年来国内外的相关研究表明，母体特异性的IgG抗体亲和力指数(avidityindex，AI)能反映母

8、体感染状态，低AI提示母体原发感染。以妊娠期巨细胞病毒感染为例，母体IgG抗体AI值＜30%提示发生于近3个月内的原发感染